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Citologia resultados cuanto tardan

URgente, ayuda

Hola a [email protected]
Mi nombre es Leticia, tengo 34 años y una niña maravillosa de 10 añitos. Quería contaros mi caso, esperando recibir algo de ayuda, ya sea con consejos o vuestra propia experiencia.
A finales del mes de Agosto del año pasado fui al ginecólogo porque tenía sangrado muy abundante al tener relaciones sexuales. El ginecólogo al auscultarme vio que tenia una lesión con muy mal aspecto, así que me tomo una muestra para biopsiar. La biopsia salió positiva, tenia un carcinoma de cérvix escamoso pobremente diferenciado, nos pusimos en contacto con oncología del hospital Virgen del Rocío por medio del medico de cabecera (ya que el ginecólogo que lo diagnostico era de la privada). Nos dieron cita rápido y el día de la consulta nos comenta que quieren hacer una resonancia, pero que como mínimo tarda un mes, mas el tiempo de informarla, así que le comentamos la opción de hacerla por lo privado, ellos nos dicen que si, así q me dan cita para la siguiente semana. Cuando llevamos la resonancia me dicen q no se puede operar, que la zona parametrial esta afectada, que me darán quimio y radioterapia. Esto supone un gran golpe para mi y mi familia, pero soy fuerte y positiva así q lo afronto con una buenísima actitud. Ellos solo me decían que no se podía operar, no me dieron otra opción. En este momento esta en un estadio IIb. Me dan quimioterapia y radioterapia durante 6 semanas. Termino el tratamiento el 16 de noviembre. El radioterapeuta me ve y me comenta que me tienen que volver a ver los ginecólogos, pero me hace hincapié en que no quiere que pase mucho tiempo, ya q su idea era que me dieran braquiterapia para completar el tratamiento. Los ginecólogos me dan la cita para primeros de diciembre. Cuando estos me ven dicen que aun es pronto para hacer la biopsia y me dan cita para pasada las fiestas, exactamente para el 9 de enero. Ese día me toman muestra para una simple citología, pero al ver q sangraba deciden tomar muestras de la zona sangrante para otra biopsia, yo en ese momento le comento que como saben como esta el cáncer por una simple biopsia? Ella me responde que si sale positiva es que aun esta ahí y sino es que todo esta bien y ya no hay nada mas que hacer. Le vuelvo a decir que como saben si no avanzo el cáncer por una simple biopsia y ella me responde diciendo… – bueno, primero veamos que da la biopsia y después ya veremos que mas pruebas se hacen. Nos dan cita para el 31 de Enero, así que nos vamos a casa poco convencidas… Mientras esperamos la biopsia se pone en contacto con nosotros el radioterapeuta extrañado por nuestra tardanza, le comentamos lo sucedido y nos dice que nos pasemos por la consulta. Este gran profesional ya se había puesto en contacto con compañeros del Hospital Virgen Macarena, nos da el resultado de la biopsia, que ya estaban, eso fue aproximadamente el día 22 de enero (los ginecólogos no se pusieron en contacto conmigo, aun habiendo dado positiva la biopsia, pero si llamaron para cambiar la cita para el 6 de febrero) Bueno el radioterapeuta me manda para que me vean en el Hospital Macarena de Sevilla, me envió con una carta de interconsulta, me vieron en el momento. Cuando llegue a la consulta la doctora ya tenia preparado los días de quirófano ya que mi caso urgía, me mandaron al ginecólogo de su equipo y las pruebas de la preanestesia, este nuevo ginecólogo vio q el cuello del utero estaba muy deteriorado posiblemente por la radioterapia, pero dijo que se podía intentar, asi que el dia 7 de febrero empezaba supuestamente el tratamiento de braquiterapia. El fin de semana antes empecé a tener fiebre alta, cuando llego el día de la braquiterapia decidieron ver antes de donde venia la fiebre. Tenia una piometra, infección de utero, asi que me ingresaron y se suspendió la braqui. Estuve con tratamiento de antibióticos por vena hasta el viernes q me intervinieron. Me hicieron un drenaje y vieron que el cuello del utero practicamente había desaparecido, asi que la braqui no era posible. Me dan el alta y me envían de nuevo a mi hospital, me ve el radioterapeuta y me vuelve a mandar al ginecólogo. Asi que entre una cosa y otra la nueva cita de ginecología es para finales de febrero, en esta me vuelve a ver, me hace un tacto rectal y una eco, en esta eco ve que tengo una ematometra, llama a una compañera ginecóloga, pero como no esta me dice que empezaran haciéndome una resonancia, pero que tarda como minimo un mes, mi madre dice que ni hablar que la quiere ya. Ella dice que no pueden hacer nada, que hay muchos pacientes. No me da ningún tipo de cuidado ni consejo mientras espero la resonancia ( la ematometra podía degenerar en piometra, pero al parecer ella no lo toma como algo importante o lo mismo pensó que eramos muy listas y que no dejaríamos pasar cualquier tipo de sintoma ) asi que nos despide sin mas. Nos vamos muy enfadadas y con temor ya que nos dejaron caer que tenían la sospecha de que la radioterapia y la quimio no hubieran funcionado. A primeros de marzo volví a ingresar por la ematometra que ya estaba degenerando en piometra . Me ingresan e intentan acelerar lo de la resonancia mientras estoba ingresada, asi que el dia 5 de marzo me hacen la resonancia. En esta se ve que el cáncer no ha remitido que se ha extendido pasando a un estadio IIIb. Me plantean una operación radical “exenteración pélvica”. Antes deciden biopsiar los ganglios paraorticos, ya que si están afectados no operarían, el medico me asegura que el tiempo es fundamental y que mientras se hace y esperamos el resultado de la biopsia el preparara todo, quirófano, equipo y todo lo que hiciera falta. El dia 19 ingreso para la linfadenectomia, tardan dos semanas en darme los resultados, aunque estos están listo a los 7 dias. Pero no me los dan hasta el viernes dia 30 que era cuando tenia la cita con la ginecologa. La ginecóloga me dice que el resultado es negativo que ya me llamaran para el dia de la operacion, le digo que el Dr B me dijo que lo tendría todo preparado, ella llama por teléfono y le dicen que en el mes de abril no hay quirófano libre. Mi madre y yo insitimos, pero aunque la ginecóloga hizo varias llamadas nadie sabia nada de mi caso… que lo conocían y sabia quien era yo, pero que no se había organizado nada aun, osea que estaban a la espera de la biopsia. Ayer fuimos a uno privado ya que yo tengo Sanitas. Nos confirmo que mi caso es urgente, y que no se puede demorar, Es un cáncer muy agresivo y va muy rápido. Mañana tengo cita con el Doctor que me aseguro que tendría todo listo para mi operación, me aseguro que para primeros de abril me operarían. Estamos desesperados, como se lo toman con tanta tranquilidad? El tiempo en mi caso es fundamental… que esperan que se afecten los ganglios paraorticos y que tenga metástasis?
Ya sabemos todos que en el Cancer el tiempo es fundamental, pero en mi caso no entiendo que esta pasando, saben como esta la cosa y me dicen que por lo menos tardan un mes en operar, para esa fecha los ganglios quizás estén afectados, viendo a la velocidad que va mi Cancer… Estoy dispuesta a todo, no permitiré que su tranquilidad ponga en peligro mi vida.
Gracias por leer mi testimonio, saludos
Leti

A juicio del autor, en España se hacen en exceso citologías de cuello de útero, a pesar de la escasa incidencia del correspondiente cáncer. Y, además, se hacen más en la población que menos la necesita.

El cuello del útero, ¿dónde está?

El cuello del útero es la parte baja del útero y se encuentra al final de la vagina. La parte baja del útero se “clava” en la vagina con un ángulo de unos 90º. La vagina va desde la vulva (que se ve a simple vista) al cuello del útero.

El cuello del útero está perforado por el canal cervical, que acaba abajo en la vagina y arriba en la cavidad del cuerpo uterino. El canal cervical permite el paso hacia abajo del flujo menstrual (que viene desde el cuerpo del útero) y hacia arriba de los espermatozoides (que vienen desde la vagina).

Durante el coito vaginal, la punta del pene (el glande) deposita el semen al final de la vagina, justo a la entrada del cuello del útero. Durante el coito vaginal el glande llega a golpear el cuello del útero.

Con la penetración vaginal, el pene también introduce gérmenes. Lo mismo sucede al meter los dedos en la vagina, en el juego sexual uni o bipersonal y es lo mismo durante el sexo oral. Los gérmenes se añaden a los habituales que mantienen la ecología de la vagina y entre ellos se incluyen los virus del papiloma humano.

Por ello se dice que la infección del cuello del útero por el virus del papiloma humano es de transmisión sexual, sin que en la mayoría de los casos conlleve enfermedad.

El virus del papiloma humano

En más del 90% de las mujeres la infección por el virus del papiloma no provoca ninguna enfermedad; al contrario, conlleva inmunidad.

El virus del papiloma humano infecta universalmente la piel y las mucosas y en la mayoría de los casos no produce ni signos ni síntomas, pues forma parte de la microbiota que convive con el humano y se integra en la ecología fisiológica normal.

La infección del cuello del útero es más frecuente cuanto mayor sea el número de parejas sexuales. Los virus del papiloma se incorporan al núcleo de las células del cuello del útero, como material genético peculiar, y emplean los recursos celulares para reproducirse. La infección suele ser transitoria, y apenas en el 10% de las mujeres dura más de tres años.

Las células infectadas del cuello del útero desarrollan anticuerpos que eliminan los virus en casi todas las mujeres y por ello no producen enfermedad. En más del 90% de las mujeres la infección por el virus del papiloma no provoca ninguna enfermedad; al contrario, conlleva inmunidad.

Antes de ser eliminados, los virus utilizan los mecanismos celulares para su replicación y al ser expulsados por la superficie del cuello del útero provocan el contagio por vía sexual.

En algunas personas, determinados tipos de virus del papiloma producen lesiones benignas, como verrugas (en piel en general, o en zona genital), y otros tipos de virus del papiloma provocan lesiones malignas (cáncer) en rarísimos casos .

El cáncer de cuello de útero

El cáncer del cuello del útero se debe casi siempre al virus del papiloma, especialmente si se acompaña de desnutrición, pobreza, prostitución, drogadicción, marginación, tabaquismo y otras situaciones de exclusión.

En las células cancerosas el propio virus del papiloma es incapaz de reproducirse por lo que, en el sentido ecológico, el cáncer es “mal negocio” para el virus.

De los más de 170 tipos de virus del papiloma humano, aproximadamente 40 son capaces de infectar la mucosa anogenital sexual, y cuatro tienen gran poder oncogénico, de producir cáncer (tipos 16,18, 31 y 45), aunque otros también tienen esa capacidad cancerosa (por ejemplo, tipos 31, 33, 45, 51, 53 y 66).

La citología de cuello de útero es una prueba de poco valor científico, pues nunca se han hecho ensayos clínicos para valorar su efectividad

En España los virus del papiloma cancerígenos son muy variados. Se encuentran exclusivamente los virus cancerígenos contra los que se vacuna (16 y 18) sólo en el 28% de los casos de cáncer. Por ello, siendo la vacuna inútil, en España lo es todavía más.

Las células cancerosas infectadas por el virus del papiloma cancerígeno cambian lentamente, pues lleva hasta dos años su transformación en células anormales y hasta veinte años el desarrollo del cáncer propiamente dicho.

El cáncer de cuello de útero es, pues, de evolución muy lenta.

¿Citología del cuello del útero? ¡Mejor, determinación del virus del papiloma!

Es muy fácil tomar una muestra del cuello del útero y valorar si hay cambios anormales en sus células, para el diagnóstico precoz del cáncer. Es lo que se llama citología del cuello del útero (también “el papanicolau”).

Si hay infección por el virus del papiloma humano, no sirve de nada la vacuna pues la vacuna no es terapéutica

La citología de cuello de útero es una prueba de poco valor científico que se comenzó a utilizar en 1941, pero nunca se han hecho ensayos clínicos para valorar su efectividad. Su difusión dependió mucho de campañas de prensa, como fue el caso en el Reino Unido, en los sesenta del pasado siglo, con el director del “The Sunday Times”, Harold Evans, transponiendo las prácticas de Estados Unidos, en contra de los mejores científicos británicos. Por ejemplo, se opuso Archie Cochrane.

La citología puede demostrar cambios y alteraciones de las células del cuello de útero. Si es CIN-1 (LSIL) se trata de una variación de la normalidad que desaparece espontáneamente. También desaparecen el 40% de los CIN-2 (incluidos con los CIN-3 en los HSIL).

En la actualidad, mejor que la citología del cuello del útero es la toma de una muestra de la vagina para determinar si hay infección por el virus del papiloma humano. Esta muestra la puede tomar la propia mujer. Si en la muestra da resultado de infección por virus oncogénicos del papiloma (tipos 16, 18, 31 y 45, y otros) se hace una colposcopia (examen del cuello de útero), y si, al final hay cáncer, se extirpa cuando aún no se ha extendido, “in situ”. Si hay infección por el virus del papiloma humano, no sirve de nada la vacuna pues la vacuna no es terapéutica (no cura la infección).

La determinación del virus del papiloma humano tiene inconvenientes, como el mayor número de falsos positivos, el incremento del sobrediagnóstico, y el mayor coste.

En general, toman la muestra de la citología de cuello de útero las matronas o los médicos de cabecera, pero en España lo suelen hacer los ginecólogos sin que haya razones que lo justifiquen. Lo incluyen en la “revisión anual”, una anualidad sin fundamento científico que provoca más daños que beneficios (para la mujer).

El cáncer de cuello de útero en España. Y frecuencia de la citología

España es de los países del mundo con menos cáncer de cuello de útero. Por ello es innecesaria la citología, y mucho más innecesaria la citología anual.

En España, la citología se hace en exceso (con daños) a las mujeres que no lo necesitan, y en defecto a las que más la precisan

Mueren por cáncer de cuello de útero menos del 0,5% de las españolas fallecidas, unas 700 al año. Para hacerse idea, en España mueren más mujeres por suicidio que por cáncer de cuello de útero. Por ello nunca se ha recomendado la citología de cuello de útero en España, pues es muy probable hacer daño por errores o intervenciones excesivas; por ejemplo, las extirpaciones (conificaciones) por lesiones precancerosas doblan la probabilidad de parto prematuro a posteriori.

Nadie en el mundo recomienda la citología anual. Como mucho se recomienda cada 3 años, o cada 5 si se determina al tiempo la presencia del virus del papiloma humano y todo sale normal. Incluso se puede dejar de hacer la citología si hay tres seguidas normales. Si se hace citología, como pronto a los 25 años si se tienen relaciones sexuales, y hasta los 65 años. A partir de los 40 años se puede hacer cada 10 años.

En España, la citología se hace en exceso (con daños) a las mujeres que no lo necesitan, y en defecto a las que más la precisan como mujeres pobres, prostitutas, drogadictas, vagabundas y otras marginadas.

Síntesis

En España es innecesaria la citología del cuello del útero (y la determinación del virus del papiloma en la vagina/cuello de útero). En todo caso, en ningún lugar del mundo se recomienda la citología anual, si acaso cada 3 ó 5 años (incluso cada 10 años a las mayores de 40).

Para saber más

-El coste de la determinación del VPH. Gran negocio para Roche

-10 years interval for cervical cancer screening. http://www.medscape.com/viewarticle/869887

-Lo que una mujer no necesita. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1088

-La mujer y el negocio médico que no añade salud.

-Cáncer en España http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfNoTransmisibles/docs/situacionCancer.pdf

-SEGURA A, SPAGNOLO E, SANS S, ANDRÉS J. El caso del cáncer de cuello uterino y la frivolización de la prevención masiva. Aten Primaria 1994; 13: 516-519.

La importancia de las instalaciones

La tecnología avanza imparable en todos los campos, por supuesto también en la ginecología. Tanto para la detección precoz, el tratamiento de enfermedades o para la realización de pruebas ginecológicas rutinarias, las últimas tecnologías mejoran la experiencia del paciente y son mucho más precisas y eficaces.

El sistema sanitario público español hace sus esfuerzos para equipar a todos los hospitales con la última tecnología. Sin embargo, son muchos los centros públicos y no todos pueden dotarse con tecnología de última generación. Los centros privados suelen estar equipados con lo último en tecnología de la salud para ofrecer a sus pacientes la mayor comodidad y eficiencia.

La gran demanda de revisión ginecológica en la seguridad social se transforma en miles de personas haciendo uso de una tecnología en poco tiempo, por lo que las instalaciones no suelen estar tan bien conservadas como en los centros ginecológicos privados.

En definitiva: rapidez y comodidad frente a coste

Las diferencias entre una revisión ginecológica en la seguridad social y en un centro privado se podrían resumir, según nuestro punto de vista, en: rapidez, comodidad y mayor número de pruebas en un centro privado frente a la gratuidad del sistema público nacional.

El coste de una revisión rutinaria en un centro ginecológico suele ser asumible por la gran mayoría de la sociedad española, sin embargo, es una decisión personal acudir a un centro público y privado. La diferencia que más nos comentan los pacientes de EGR frente al sistema público es el compromiso e implicación de nuestros doctores en cada una de sus dudas o complicaciones. Para nosotros la atención a nuestros pacientes es primordial.

Resultados de una citología cervical

Los resultados de la citología suele estar disponibles en unas dos semanas. Conviene acudir a recoger el resultado y no asumir que todo está normal porque no se le entregan los resultados en unas pocas semanas. El médico le dará los resultados y le indicará la necesidad de hacer otras exploraciones complementarias o algún tratamiento.

Los resultados de una citología cervical se suelen informar de la siguiente manera:

  • Citología normal, en la que no hay evidencia de células malignas.
  • Citología inadecuada, en la que no se ha podido estudiar correctamente la muestra por lo que conviene repetirla.
  • ASCUS, acrónimo que viene del inglés (atypical squamous cells of undetermined significance) y que se traduce como ‘atípia de significado indeterminado’. Este resultado es muy frecuente y significa que las células no son del todo normales, pero que los cambios que presentan no tienen un significado claro. En muchas ocasiones, estos cambios desaparecen espontáneamente y no requieren tratamiento. En cualquier caso este diagnóstico requiere un control más estrecho y en caso de que los cambios anormales empeoren puede requerir un tratamiento.
  • Lesión intraepitelial de bajo grado o SIL (squamous intraepithelial lesions) de bajo grado. Esto significa que se han encontrado células con cambios anormales debidos al VPH. Se llama intraepitelial porque son células que están dentro de la capa que rodea el cuello del útero o epitelio. Al igual que el ASCUS, el SIL de bajo grado puede desaparecer espontáneamente y no requerir tratamiento, pero requiere de controles más frecuentes por si evolucionan a células malignas.
  • Lesión intraepitelial de alto grado o SIL de alto grado. Son células con anormalidades grandes y una alta probabilidad de evolucionar a cáncer si no se realiza un tratamiento. A veces el SIL de alto grado clasifica en varias categorías según el grado de anormalidad de las células. Estos cambios no suelen desaparecer de forma espontánea y suelen requerir un estudio más completo y un tratamiento.
  • Carcinoma de células escamosas. Significa que se han detectado células cancerosas en la citología. Este hallazgo es muy infrecuente en personas que se han hecho adecuadamente sus revisiones.

Limitaciones o errores en los resultados de la citología cervical

Aunque la citología de cérvix es una de las mejores pruebas de cribado que hay en medicina, y ha logrado disminuir la incidencia de cáncer cervical en un 50%, hay que reconocer que tiene algunas limitaciones. A veces, la citología no detecta células cancerosas que sí existen, lo que se llama un falso negativo, o por el contrario, puede diagnosticar que hay células anormales cuando en realidad no hay un cáncer, lo que llamamos falsos positivos.

Estos errores se pueden producir porque se toman muestras en zonas donde no está el tumor o por errores en el procesamiento o análisis de la muestra. Por eso es importante acudir a centros con buenos controles de calidad y hacerse la prueba de forma periódica.

La citología vaginal

La citología vaginal, también llamada Prueba de Papanicolau es la técnica más utilizada para detección precoz de cáncer de cuello uterino y para lesiones precancerosas.

Se analizan las células del cuello del útero mediante un estudio anatomopatológico.

Procedimiento
La paciente debe estar tumbada en posición ginecológica, procurando estar relajada. Se separan con una mano los labios vulvares y se introduce el espéculo (sin lubricante) con la otra, en sentido longitudinal a la vulva. Se gira el espéculo 90º. Una vez introducido se abre hasta la completa visualización del cérvix, y se fija el espéculo.

Se recogen tres tomas: del interior del cuello, del exterior del cuello, y del fondo de la vagina.

Periodicidad
Según cada sociedad científica, la indicación y periodicidad de esta prueba puede variar:

  • Según el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la salud) de la semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria): la citología se hará a lo largo del periodo transcurrido entre los 35-65 años. Primero 1 test anual 2 años, luego cada 5 años.
  • Según la Sego (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia): se iniciará la citología a los 25 años. Se repetirá cada 3 -5 años hasta los 65 años.

Instrucciones previas para la mujer

  • Abstenerse de relaciones sexuales en las 48 horas previas a la toma.
  • Menstruación finalizada 4-5 días antes.
  • Lavarse externamente con agua y jabón, no hacer lavados internos.
  • No usar tratamientos tópicos en 5-7 días antes a la prueba (óvulos, espermicidas, cremas vaginales).

Indicaciones
Se utiliza como screening para el diagnóstico precoz del cáncer de cuello del útero, aunque no es en sí misma una prueba diagnóstica. Cuando sus resultados son positivos o anormales, se realizará una biopsia para diagnosticar la existencia de un cáncer de cuello de útero.

No sirve para el diagnóstico de otros cánceres ginecológicos, como el cáncer de ovarios o el cáncer de útero (endometrio).

Mediante la citología vaginal también se obtienen resultados sobre la posible existencia de infecciones vaginales.

Especialistas en Biopsia de cuello uterino

  • Que es una biopsia cérvix..? Es verdad que después de hacerme biopsia cérvix no puedo tener bebé?
  • me hice una biopsia que en realidad fueron 4 muestras el 19 de diciembre tuve 5 dias de sangrado constante.. y el 28 tenia q llegar mi periodo pero no llego es normal??
  • Quisiera saber que tan grave o avanzado es el carcinoma escamoso queratinizante bien diferenciado
  • Me realice una biopsia de cuello uterino donde me retiraron dos trozos pequeños de mi piel, a los dos días de esto empezó mi mestruación esto podría afectar en algo?
  • Si después de una biopsia, no es necesario hacer reposo… por que me da dolor cervical?
  • Buenas, me hice una Biopsia de cuello uterino hace aprox 4 dias, y sigo con perdidas, es normal? Cuanto mas voy a tener perdidas?
  • Me hicieron un legrado hemostatico y una biopsia endometrial el 5 de dic, cuántos días debo dejar pasar para tener relaciones sexuales
  • Es normal que despues de una biopsia de utero salga flujo oscuro y con olor?
  • Despues de una colposcopia y raspado podría tener un bebé?
  • Hola. Me quitaron un polipo en el utero hace 15 días y aún espero respuesta de anatomía patológica. Crei que era un mioma pero solo encontraron un pólipo. Debo preocuparme por el cambio de diagnóstico?


Con este programa de detección precoz de cáncer de cérvix (cuello de útero), el Sergas pretende reducir la espera del ginecólogo a menos de tres meses (cita preferente) y a menos de 12 en el resto de los casos, así como un 30% de consultas, un porcentaje que ahora representan las citologías, según afirma el jefe del Servicio de Ginecología del Chuvi, Carlos López Ramón y Cajal.
Aunque esta iniciativa comenzó el año pasado de forma experimental en Pintor Colmeiro, Sárdoma o Matamá (entre otros), este mes se extenderá a otros ambulatorios ya de forma sistematizada y protocolizada. La intención es que a final de año todos los centros de salud del área sanitaria realicen citologías preventivas.
El proceso para la paciente es muy sencillo. Pide cita en atención primaria para la prueba, que se realiza en menos de 30 días, y también para volver a la consulta del médico de cabecera a los dos meses, cuando ya estén listos los resultados –las muestras se envían a Anatomía Patológica para ser analizadas–. Llegado ese momento y con el informe disponible, el facultativo comunica las conclusiones a la usuaria.
Si los resultados de la prueba son negativos, el médico de familia decidirá si la próxima revisión se realiza en uno, tres o cinco años. Por el contrario, si se detecta alguna alteración, se derivará a la paciente en un plazo inferior a 15 días a una consulta dedicada al cuello de útero en el centro de especialidades de Coia. En esas mismas instalaciones se habilitará otra consulta, de salud, para realizar las citologías de aquellos centros de Primaria que de momento no se incorporen al programa.
«El propósito es que la mujer sana ya no llegue a la atención especializada; nosotros tenemos que centrarnos en las consultas de enfermedad», comenta el jefe de Ginecología del Chuvi, el doctor López Ramón y Cajal.

Prueba de la efectividad que se espera que tenga la realización de citologías en los centros de salud es la experiencia piloto del Pintor Colmeiro. Una de sus médicos, Nuria Izquierdo (encargada de la formación de 47 profesionales en estas pruebas) afirma que «de las casi 500 citologías que hicimos desde abril de 2010, cuando comenzamos aquí, solo 11 fueron derivadas a consulta especializada «. Junto a la doctora Izquierdo, Manoli Iglesias es otra de las personas que pertenece al equipo que forma a médicos, matronas y enfermeros. «Estas pruebas ya se realizaban en atención primaria en otras áreas sanitarias, solo quedaba Vigo. Las ventajas son la cercanía con la paciente, la mayor accesibilidad y agilidad y el diagnóstico precoz», concluye la matrona. Compartir en Twitter Compartir en Facebook

Las 47 preguntas sobre el virus del papiloma humano, VPH

Elena de la Fuente Díez* y Luz María Mira Ferrer*

(*) Médico Adjunto. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

RESUMEN

La prevención del cáncer de cuello uterino ha evolucionado rápidamente a consecuencia de la identificación de su causa, el Virus del Papiloma Humano (VPH).
La asociación VPH/Cáncer de Cuello Uterino, es aplicable tanto al carcinoma escamocelular como al adenocarcinoma. Dos de los tipos oncogénicos, los VPHs 16 y 18, son responsables del 70% de los casos de cáncer de cuello uterino a nivel mundial.
El VPH es muy prevalente entre personas sexualmente activas, y se puede identificar fácilmente mediante el uso de tecnologías capaces de detectar ADN y otros biomarcadores del VPH.
El ADN y los biomarcadores se pueden detectar en todas las fases de la historia natural de la infección y del proceso neoplásico. Dicha trazabilidad unida a la validación clínica de las tecnologías de identificación, han permitido mejorar los protocolos de cribado del cáncer cervical.
La proteína principal del virión, ya expresada, produce inmunógenos capaces de inducir fuertes respuestas inmunitarias cuando se administran vía intramuscular, y ésta es la base de la Vacuna frente a VPH.

Palabras claves: Virus del Papiloma Humano; VPH; Cáncer de Cuello Uterino; Vacunas.

ABSTRACT

The UCC (Uterine Cervical Cancer) prevention has suffered a great evolution because of the knowing of its cause, wich is the HPV (Human Papillomavirus).
The association HPV / UCC is available also to Scamocellular Carcinome to Adenocarcinome. Mundially, the oncogenic types, 16 and 18, are responssible of 70% of cases of UCC.
HPV is very prevalent in sexually active people, and it’s easy identify by using DNA amplyfiyng technologies and other biomarkers. These ones can be detected in hole virus natural life, including the neoplasic process. The tazability and the clinic validation of this technologies, have improved to get a better screening of the UCC.
The main HPV protein, is able to produce a strong inmunitary response, when it’s given by intramuscular punctury; and this is the explanation of the HPC vaccine.

Key words: Human Papillomavirus; HPV; Uterine Cervical Cancer; Vaccines.

Definiciones

1. ¿Qué es el Virus del Papiloma Humano? Los Virus del Papiloma Humano son una familia de más de 100 subtipos, de los cuales 15 tienen un alto riesgo para el desarrollo del cáncer de cuello uterino.

Los tipos 16 y 18 son los virus del papiloma de alto riesgo más frecuentes en nuestro medio y el tipo 6 es el más frecuente de bajo riesgo en nuestro medio, causante de las verrugas genitales.

2. ¿Qué es la citología cervical o Papanicolau? Es la prueba de screening precoz para el cáncer de cuello uterino. Consiste en el cepillado del canal cervical y el raspado de la superficie externa del cérvix y la extensión en un porta para su posterior examen al microoscopio. La citología debe de realizarse a todas las mujeres anualmente desde el inicio de las relaciones sexuales (la periodicidad puede variar según la edad y situación clínicad e la paciente)

3. ¿Qué es una Neoplasia Cervical Intraepitelial, CIN? Es la aparición de células atípicas en el epitelio escamoso cervical sin llegar a romper la membrana basal. Se diagnostica en la pieza de biopsia por el anatomopatólogo.

4. ¿Cúantos grados de CIN hay y que representa cada uno? CIN 1, las atipias no llegan al estrato medio. No debe considerarse precancerosa. CIN 2, las atipias llegan al estrato medio. CIN 3, las atipias abarcan todo el grosor del epitelio. Los CIN 2 y 3 deben considerarse lesiones con riesgo de desarrollar carcinoma de cérvix.

5. ¿Cuánto tiempo puede transcurrir entre el contagio por VPH y la aparición de Cáncer de cuello Uterino? Intentar concretar esto es muy difícil, debido a que la evolución del virus depende de su agresividad (AR), inmunocompetencia de la paciente y cofactores (tabaquismo…), en general desde la aparición del virus hasta el desarrollo de un cáncer de cuello pueden trascurrir años, pero siempre existen excepciones.

Epidemiología del VPH

6. ¿Cómo se transmite el VPH? Por relaciones sexuales y vía vertical (madre- hijo durante el parto). Supone la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. El 80% de las mujeres han padecido la infección por algún tipo de VPH.

7. ¿Qué patologías se relacionan con el VPH? Las patologías benignas con las que se relaciona son las verrugas en general. En cuanto a las lesiones neoplasias, el 100% de los cánceres cervicales se relacionan con los HPV de alto riesgo. Y está presente en un 90% de las neoplasias anales y en un 40% en los cánceres de vulva y vagina.

También se ha observado su presencia en aproximadamente el 10% de las neoplasias de orofaringe.

8. ¿Qué factores de riesgo son importantes en el VPH? Relaciones sexuales sin preservativo, inicio precoz de las relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales. El tabaquismo, inmunodepresión, presencia de otras enfermedades de transmisión sexual beneficia la capacidad lesiva y dificulta la reparación del tejido.

9. ¿Qué factores protegen del HPV? El uso de preservativo protege en un 70% de la infección por el HPV.

10. ¿El varón puede ser infectado por el HPV? Sí, pero la infección se resuelve en 5-6 meses y muy rara vez asocia lesiones, el lugar idóneo de infección es el surco balano-prepucial y la circuncisión se ha demostrado factor protector. La edad más prevalente es de 18-21 años y el serotipo HPV 16 es el más frecuente.

11. ¿Cómo evoluciona la infección? El 90 % de las infecciones es eficazmente resuelta por la paciente en el el curso de 2 años.

Distribución estimada del tiempo transcurrido desde la detección de la primera infección por el VPH durante el cual las participantes permanecieron libres de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSILs). La zona sombreada representa el intervalo de confianza del 95%. Reproducido de Moscicki AB, et al.

12. ¿Como actúa la inmunidad contra el virus? La mitad de las mujeres infectadas producen inmunidad a largo plazo.

13. ¿Qué ocurre cuando un tipaje es positivo y la serología es negativa? El virus está presente pero la paciente no ha desarrollado inmunidad. Esto ocurre en la mitad de los casos.

14. ¿Qué ocurre cuando un tipaje es negativo y la serología es positiva? La paciente ha desarrollado inmunidad contra el virus y lo ha eliminado eficazmente.

15. ¿Qué ocurre cuando un tipaje es positivo y la serología es positiva? El virus está presente y la paciente está desarrollando una respuesta inmune para combatirlo.

16. ¿Qué ocurre cuando un tipaje es negativo y la serología es negativa? El virus no está presente (porque nunca ha estado o porque ya se ha resuelto) y la paciente no tiene inmunidad detectable contra él (porque nunca la ha desarrollado o porque actualmente no está activa).

Epidemiología del cáncer de cuello uterino, CCU

17. ¿Cuál es la incidencia y mortalidad universal del cáncer de cuello uterino? Actualmente existen 475.000 casos nuevos por año de cáncer de cuello uterino.

Los países subdesarrollados soportan el 80% de los casos, esto supone una tasa de 90 x 100.000 mujeres/año. El cáncer de cuello uterino es causa de 233.000 muertes al año. Estas cifras sitúan al cáncer de cérvix en el segundo tras el cáncer de mama en las causas de muerte oncológicas en el sexo femenino. En Europa ocupa el cuarto lugar tras los cánceres de mama, colo-rectal y endometrial, pero es el segundo más incidente en las edades entre 15 y 55 años. Entre los paises con tasa menor a 90 x 100.000 mujeres/año se encuentra España, EE.UU, Canadá, Suecia… El cáncer de cérvix es 4ª causa mundial de muerte neoplásica en mujeres, suponiendo 233.000 muertes/ año en el mundo, tras los cánceres de mama, pulmón y estómago . En Europa es 7ª causa de muerte neoplásica en mujeres, suponiendo 4.7 x 100.000 mujeres/año, va por detrás del cáncer de mama, colorectal, pulmón, estómago, ovario y páncreas.

18. ¿Cuál es la incidencia y mortalidad española del cáncer de cuello uterino? España es de los países desarrollados donde menos y menor cantidad de muertes existe por cáncer de cuello uterino. La incidencia es de 7 x 100.000 mujeres/año y es el 7º tras los cánceres de mama, colo-rectal, endometrio, ovario, estómago y linfoma de Hodgkin.

En España se han detectado importantes diferencias entre diferentes regiones, siendo las zonas con mayor incidencia Mallorca y con menor Cuenca. La mortalidad en España por cáncer de cércix es de 2.2 x 100.000 mujeres/año y es la 13ª causa de muerte por causa neoplásica en mujeres. Esta tasa es similar a la de Italia y es de las más bajas en Europa. En España el cáncer de cérvix es 6º en mortalidad en las edades comprendidas entre 15 y 44 años. La baja incidencia y mortalidad se debe a la baja frecuencia de los HPV de alto riesgo, la universalidad del cribado citológico y el alto cumplimiento de las pacientes.

19. ¿Cuál es el futuro en el mundo? Los países que han conseguido una cobertura del cribado superior al 80% han experimentado una disminución de la incidencia del cáncer de cérvix. Las mujeres menores de 35 años son en las que no se ha detectado este descenso, muy al contrario, se ha observado un incremento discreto del cáncer de cérvix.

La causa de este incremento es que este grupo de edad es donde más presentes están los factores de riesgo. En un futuro, lo esperable es que con el desarrollo del programa de detección precoz de cáncer de cuello uterino y la vacunación frente al HPV de las mujeres en edad fértil la presencia de esta neoplasia disminuya. También podemos especular que los virus actualmente poco frecuentes aumenten su incidencia en el futuro, al ir la vacuna dirigida a los que hoy en día son más comunes.

20. ¿Cuál es el futuro en España? Parece estar registrándose un ligero incremento en aproximadamente un 1% en la incidencia del cáncer de cérvix, sobretodo en las mujeres menores de 35 años, tanto que en estas edades supone la 2ª neoplasia detrás del cáncer de mama. Por otra parte si tenemos en cuenta que España es el país de destino de países con gran incidencia del cáncer de cérvix, es esperable un mayor aumento en los próximos años si no mejoramos sustancialmente nuestros programas de cribado.

Factores relacionados con la evolución del HPV

21. ¿Protege de la infección por HPV el uso de preservativo? Sí, en un 70% de los casos. El 30% restante donde no protege se debe a la existencia de lesiones en zonas no cubiertas por el preservativo y el mal uso del mismo. Se ha constatado que las pacientes con CIN y compañero usuario de preservativo la evolución / resolución del cuadro es más favorable.

22. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para la infección por el HPV? Las relaciones sexuales múltiples, con múltiples parejas sin preservativo son el factor de riesgo más importante para la infección por HPV y evolución a cáncer de cérvix.

Las situaciones de inmunodepresión y especialmente el estar infectado por VIH, favorecen la infección y aparición del cáncer de cérvix. El tener otras infecciones genitales de transmisión sexual como el herpes y la chlamydia pueden actuar como cofactor por efecto inflamatorio y producir una mayor desregulación de la inmunidad local. El tabaquismo dobla el riesgo relativo de sufrir cáncer de cérvix y se ha observado que a mayor consumo, mayor riesgo. Los anticonceptivos distintos al preservativo se asocian a una mayor incidencia de HPV debido a que los contactos sexuales son sin barrera física entre mucosas. Las mujers HPV positivas con más de 5 partos multiplican por 3 el riesgo relativo de sufrir cáncer de cérvix.

23. ¿Existen más factores? En el caso de los hombres la circuncisión parece proteger frente a la infección por el HPV. El coito anal y el sexo oral también suponen una vía de transmisión del HPV. Respecto al sexo oral se sabe que lesiones productivas tienen una tasa de tranisibilidad del 65%, siendo mucho más baja si no existen estas lesiones.

24. ¿Qué sabemos de la infección del varón por HPV? Se conoce una prevalencia del 22.3% en edades entre 18 y 65 años. Existe un pico de incidencia entre los 18 y 20 años. El HPV más frecuentes detectados es el tipo 16. El lugar más frecuente de localización es el surco balanoprepucial y se ha objetivado una mayor persistencia de la infección el la uretra y el glande.

Prevención primaria del cáncer de cuello uterino

25. ¿Cómo son las vacunas frente al HPV? Como en otras vacunas sintéticas, la vacuna del HPV se basa en la fabricación de partículas semejantes al virus que produzcan una respuesta inmune con memoria sin padecer la enfermedad y que proteja al paciente de la infección real.

En el caso del HPV las párticulas más importantes son las proteínas de autoensamblaje del virus L1, con ellas se forma una una cápside vacía que produce la reacción inmune deseada.

26. ¿Cuál es el nivel de defensas generado por la vacuna? La respuesta de anticuerpos tras la pauta vacunal de 3 dosis es rápida y muy alta. Se estabiliza después una meseta de nivel de anticuerpos, siempre superior a la infección natural; y se mantiene al menos 5,5 años. Hay evidencia de memoria inmune tras una dosis de recuerdo, lo que evidencia una reserva inmunitaria, que puede predecir una larga permanencia de la protección.

27. ¿Cuántas vacunas existen en España? En España se comercializan dos vacunas para el HPV; una tetravalente, Gardasil® Merck and Co., Inc, y otra trivalente, Cervarix® GlaxoSmithkline Biologicals.

28. ¿Qué sabemos de la eficacia de la vacuna del HPV? Los últimos datos publicados con un seguimiento medio de 3 años son los siguientes.

La vacuna tetravalente ha publicado una protección cruzada a los 4 años frente a los mismos en mujeres de 16 a 26 años para los mismos cuadros de:

Y en el rango de edad de 24 a 45 años se observa que protege contra la enfermedad dela siguiente forma:

29. ¿Cuáles son los datos de eficacia de la vacuna trivalente? Los últimos datos, con seguimiento medio de 14,8 meses, con resultados en población «por intención de tratar modificada», son:

En poblaciones vacunadas, a 5,5 años, se ha comunicado altos niveles de Ig G en moco cervical, y niveles altos y sostenidos de anticuerpos, 10 veces superiores a los generados por la infección natural.

30. ¿Por qué se considera óptimo vacunar a niñas pre-adolescentes? La inmunogenicidad en el tramo de edad inferior a 15 años es la más alta. Se ha relacionado en modelos con la protección frente a CIN 2/3. Vacunar a los 18 años supone perder un 20% de capacidad preventiva frente a vacunar a los 12 años. El máximo potencial preventivo se obtiene en población que no ha estado en contacto con el VPH, y en España, la edad media de inicio de las relaciones sexuales son los 17 años.

31. ¿Es necesario hacer una determinación de VPH antes de vacunar? Hay acuerdo de no practicar determinación de VPH y/o citología antes de vacunar, aunque debe ser facilitada si la mujer lo solicita. En Europa, la posibilidad de que una mujer tenga infección por los cuatro tipos vacunales tiende a 0. Menos de un 5% de mujeres lo están por los 2 tipos.

32. Una mujer VPH +, ¿puede ser vacunada? La vacuna no es terapéutica. El curso clínico de la infección no es modificado por la vacuna, que sí previene la infección incidente, pero no modifica la prevalente. La vacuna tetravalente ha sido 100% eficaz en la prevención de CIN 2/3 o AIS incidente causados por el/los tipos de VPH a los que se era negativa al entrar en el estudio. La eficacia en prevenir lesiones vulvares y vaginales ha sido del 94%. La presencia de infección por un tipo de VPH no ha modificado la potencia preventiva de la vacuna frente a lesiones producidas por los restantes tipos vacunales.

33. Una mujer que tenga o que haya sido tratada de un CIN, ¿puede ser vacunada? Si. Obtendrá protección frente a los tipos con los que no haya contactado, e incluso, frente al tipo causal de su CIN, en el supuesto que, después de ser tratada, lo haya eliminado, con lo que evitará la reinfección.

34. Una mujer vacunada, ¿debe seguir controles de diagnóstico precoz? Es muy importante. La vacuna protege frente a un 70% de CCU incidente causado por los tipos vacunales.

35. ¿Cuál será el método de diagnóstico precoz que se aplicará a las mujeres vacunadas? En población vacunada se constata menor tasa de resultados citológicos anómalos y la prevalencia de CIN será menor. La citología es muy específica pero con un 55% de sensibilidad para CIN 2/3, y un 70-75% si se dan máximas condiciones de calidad. La determinación de VPH es muy sensible y los problemas de especificidad se corrigen si se aplica a partir de los 30-35 años. Podría ser utilizado el test de VPH en 1ª línea en mujeres vacunadas, con la citología en 2º nivel, estudiando los casos positivos a VPH.

36. ¿Es segura la vacuna? Es muy segura. La tetravalente ha comunicado como muy frecuentes (>10%): dolor, enrojecimiento e inflamación en el punto de punción, cefalea, mialgias y cansancio. La trivalente: eritema, dolor e hinchazón en el punto de punción y pirexia. El perfil de seguridad exigido por las agencias reguladoras es el más alto exigido nunca a una vacuna en fase de desarrollo clínico. Hay un programa de fármacovigilancia post-comercialización en marcha.

37. ¿Qué respuesta puede esperarse que genere la vacuna en mujeres con problemas de inmunidad? No hay datos sobre el uso de las vacunas VPH en inmunocomprometidos; éstos podrían no responder. El recuento de T CD4 podría ser un marcador de respuesta.

38. ¿Hay datos de coste/beneficio de la aplicación de la vacuna VPH? En un estudio reciente en España se ha supuesto la vacunación de una cohorte de niñas de 11 años a la que se ha seguido hasta los 100, comparando resultados con una cohorte no vacunada. La vacunación ha evitado 656 casos de cáncer de cérvix y 310 muertes, ganando 11.132 años de vida, con un coste adicional frente a la no vacunación de 63 millones de €. Para evitar un cáncer de cérvix habría que vacunar a 308 mujeres; para evitar una muerte por cáncer a 635. El coste por año de vida salvado en las vacunadas sería 5.688,39€, con un coste efectividad incremental de 5.646,55€.

Una recomendación de la OMS califica como «muy eficientes» aquellas intervenciones con ratio coste/efectividad (coste por año de vida salvado) inferior al «Producto Interior Bruto per Cápita» (PIB.C). En España, el PIB.C medio último publicado por el INE es de 22.152€, con un rango desde los 28.250€ de Madrid a los 15.054€ de Extremadura. Por lo tanto, su aplicación en Salud Pública es muy eficiente. La vacunación resulta en un beneficio clínico y social superior a la mayoría de intervenciones terapéuticas del SNS.

Prevención secundaria del cáncer de cuello uterino: diagnóstico precoz

39. ¿Cuándo hay que iniciar los controles de diagnóstico precoz y con qué frecuencia hay que hacerse una citología? Por consenso, el cribado debe iniciarse no más tarde de tres años después del inicio de las relaciones sexuales. Deben realizarse 2 citologías seguidas con periodicidad anual. Si ambas son normales, puede realizarse control trienal. Hay evidencia que protege igual que la citología anual y es menos cara, siempre que no aparezcan nuevos factores de riesgo.

40. ¿Tener una citología normal representa tener la seguridad de no tener una lesión en el cérvix uterino? No. Uno a dos de cada diez CCU incidentes aparecen en mujeres con historia adecuada de cribado.

41. ¿Qué significa «atipia incierta(AI)» en una citología? AI escamosa (ASCUS, ASCH) o glandular (AGC) describe una limitación de la interpretación citológica anormal. Hay cierto grado de irregularidad morfológica celular no explicado por el contexto, pero no lo suficientemente intensa para ser etiquetada de lesión intraepitelial. La tasa emitida de este resultado citológico constituye un marcador de calidad de la actividad para el laboratorio: no debe superar el 4% del total de resultados anómalos informados.

42. ¿Qué significa «lesión de bajo grado (LSIL)» en una citología? Un L-SIL expresa la detección de alteraciones citológicas inducidas por VPH, pasajera en la mayoría de los casos: 8 o 9 de cada 10 casos en menores de 25 años evolucionarán espontáneamente a la desaparición de la atipia. Si la edad es mayor, un 15% se corresponden con un CIN 2/3 por lo que precisarán mayor control.

43. ¿Qué significa «lesión de alto grado (HSIL)» en una citología? Al ser la citología muy específica en este segmento, H-SIL indica la alta probabilidad de que la paciente presente un CIN 2/3.

44. ¿Con qué frecuencia se da un resultado citológico anómalo en España? Se ha hecho una estimación para conocer este dato. Partiendo de los datos censales actualizados a 1 de Enero de 2007, y teniendo en cuenta la cobertura citológica española descrita por el Estudio Afrodita, se ha calculado una aproximación al número de citologías practicadas en España. Una encuesta realizada en el año 2006 entre 12 Laboratorios de Citología de España, acumulando más de 400.000 citologías, ha permitido conocer la tasa de resultados anómalos españoles. Al número total de resultados anómalos derivado se ha aplicado el potencial preventivo previsto por la vacuna VPH sobre este segmento de patología. Los resultados finales de este proceso son:

45. ¿Cuál es el previsible impacto de la vacuna VPH en la reducción del número de resultados citológicos anómalos? Está descrito un potencial preventivo de la vacuna del 40% para los resultados citológicos anómalos, por lo que se prevendrían en España al menos:

– 85.159 casos de resultados citológicos de AI.

– 51.116 casos de resultado citológico de L-SIL.

– 12.903 casos de resultado citológico de H-SIL.

Esto implica reducción de carga asistencial y del impacto en la calidad de vida de las pacientes. Se trata de un primer impacto eficaz y altamente eficiente, medible en el corto plazo, de la aplicación de la vacuna.

Prevención terciaria: tratamiento del VPH

46. ¿Existe tratamiento del VPH? No.

47. ¿Quién debe vacunarse? Como norma general se deben vacunar todas las mujeres entre 14 y 26 que son las edades donde se ha demostrado de forma científica la efectividad de la vacuna como prevención de la displasia cervical y de vulva, así como verrugaas genitales relacionadas son los tipos 6, 11,16 y 18 de HPV. La eficacia se evidención a través de la aparición de anticuerpos frente a HPV.

De forma pragmática se puede recomendar la vacunación de las mujeres a partir de los 14 años. La eficacia protectora de la vacuna no se ha evaluado en varones. En España se está vacunando dentro del calendario vacunal a las mujeres de 14 años y está subvencionado al 100% por la Seguridad Social.

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