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Sintomas prolapso uterino

Prolapso uterino

El tratamiento no es necesario, a menos que los síntomas le causen molestia.

Muchas mujeres reciben tratamiento en el momento en que el útero baja hasta la abertura de la vagina.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Lo siguiente puede ayudar a controlar sus síntomas:

  • Bajar de peso si está obesa.
  • Evitar hacer esfuerzos y levantar objetos pesados.
  • Recibir tratamiento para una tos crónica. Si la tos se debe al tabaquismo, trate de dejar de fumar.

PESARIO VAGINAL

El proveedor le puede recomendar colocarse un dispositivo de caucho o plástico en forma de rosca dentro de la vagina. Esto se denomina pesario. Este dispositivo sostiene el útero en su lugar.

El pesario se puede usar a corto o largo plazo. El dispositivo se ajusta a su vagina. Algunos pesarios son similares a un diafragma empleado para el control natal.

Los pesarios deben limpiarse regularmente. Algunas veces es necesario que los limpie el proveedor. Muchas mujeres pueden aprender cómo insertar, limpiar y retirar el pesario.

Los efectos secundarios de los pesarios incluyen:

  • Flujo maloliente de la vagina
  • Irritación del revestimiento de la vagina
  • Úlceras en la vagina
  • Problemas con la relación sexual normal

CIRUGÍA

La cirugía no debe realizarse hasta que los síntomas del prolapso sean peores que los riesgos de someterse a la operación. El tipo específico de cirugía depende de:

  • La gravedad del prolapso
  • Los planes de la mujer en cuanto a embarazos futuros
  • La edad, la salud y otros problemas de salud de la mujer
  • El deseo de la mujer de preservar la función vaginal

Existen algunos procedimientos quirúrgicos que se pueden llevar a cabo sin extirpar el útero, como la fijación sacroespinosa. Este procedimiento implica el uso de los ligamentos cercanos para sostener el útero. También hay otros procedimientos disponibles.

A menudo, puede hacerse una histerectomía vaginal junto con la cirugía para corregir el prolapso uterino. Cualquier descuelgue de las paredes vaginales, la uretra, la vejiga o el recto también se puede corregir quirúrgicamente al mismo tiempo.

Patologias uterinas

¿En qué consiste?

El prolapso uterino o matriz caida es un desplazamiento de la matriz hacia abajo, es decir, desde su posición normal en la cavidad pélvica, al canal vaginal. El útero primero desciende hacia la vagina y, luego, puede salir totalmente al exterior, aunque no es frecuente que el proceso avance tanto. El prolapso uterino ocurre normalmente entre los 40 y los 60 años de edad, especialmente en mujeres que han tenido muchos hijos.

¿Por qué se produce?

  • Normalmente, el útero es sostenido por los tejidos conectivos de la pelvis y por músculos, como el pubococcígeo, y se mantiene en su posición por medio de ligamentos especiales. El debilitamiento de estos tejidos permite que el útero caiga dentro del canal vaginal. La causa más común de debilidad muscular es el trauma que se sufre durante el parto, especialmente con niños grandes o con trabajos de parto y nacimientos difíciles.
  • Se cree también que la pérdida del tono muscular y la relajación de los músculos, que se asocian a la menopausia y a la disminución de los niveles de estrógenos, juegan un papel importante en el desarrollo del prolapso uterino.
  • Muy excepcionalmente la caída del útero también se puede producir por un tumor pélvico.
  • El prolapso uterino es más común en las mujeres que han tenido uno o más partos vaginales y en las de raza caucásica.
  • Otras condiciones que se asocian a un aumento en el riesgo de desarrollar problemas de los tejidos de soporte del útero son por ejemplo la obesidad y los procesos que cursan con tos, de forma prolongada. La obesidad ejerce tensión adicional en los músculos de soporte de la pelvis; de igual forma, la tos excesiva o prolongada, producida por enfermedades pulmonares, tales como la bronquitis crónica y el asma.
  • El estreñimiento crónico y el esfuerzo asociado con éste también pueden provocar debilidad en estos músculos.

¿Cómo se manifiesta?

Los síntomas más frecuentemente asociados son:

  • Sensación de pesadez o tracción en la pelvis.
  • Sensación de «estar sentada en una bola pequeña».
  • Dolor de espalda bajo.
  • Protrusión desde la abertura vaginal (en casos que van de moderado a severo).
  • Relación sexual difícil o dolorosa (dispareunia).

¿Cómo se diagnostica?

Un examen pélvico (con la mujer haciendo esfuerzo) muestra la protrusión del cuello uterino en el tercio inferior de la vagina (prolapso de primer grado o leve), una protrusión a través del introito o abertura vaginal (prolapso de segundo grado o moderado) o protrusión de todo el útero a través del introito o abertura vaginal (prolapso de tercer grado o severo). Generalmente, estos signos van acompañados de una protrusión de la vejiga y de la pared anterior de la vagina (cistocele), o del recto y la pared posterior de la vagina (rectocele) en el espacio vaginal. En el caso de que un tumor sea la causa del prolapso, lo cual es poco común, se puede notar una masa en el examen físico

¿Cómo se trata?

  • Se puede utilizar un pesario vaginal (un objeto que se introduce en la vagina para colocar el útero en su lugar) como medida provisional o definitiva. Los pesarios vaginales vienen en muchas formas y tamaños y deben adaptarse en forma individualizada a cada mujer. Los pesarios vaginales son efectivos en muchas mujeres con prolapso uterino, sin embargo, dependiendo del tamaño del prolapso y de la relajación de la pared vaginal, pueden ser de poca o ninguna ayuda. Además de su uso limitado en el tratamiento, hay otras desventajas: los pesarios tienden a producir irritación y una secreción de olor anormal, por lo que la paciente requiere de una limpieza periódica que normalmente predispone a visitas frecuentes al médico. En algunas mujeres, los pesarios rozan e irritan la mucosa vaginal, e incluso, en ocasiones, la pueden desgastar y causar ulceraciones. Además, algunos pueden interferir con la relación sexual normal, limitando la profundidad de la penetración.
  • Si la mujer es obesa, se recomienda lograr y mantener un peso estable. Además, se debe evitar el esfuerzo y el levantamiento de objetos pesados.
  • Se debe retrasar la cirugía hasta que los síntomas sean tan significativos que pesen más que los riesgos. La realización de la cirugía depende de:
    • La edad y estado de salud general de la mujer
    • El deseo de embarazos futuros
    • La preservación de la función vaginal
    • El grado del prolapso
    • Las condiciones asociadas.

Se realiza histerectomía cuando es necesaria y, al mismo tiempo, se corrige quirúrgicamente cualquier debilidad de las paredes vaginales, la uretra, la vejiga o el recto.

¿Se puede prevenir?

Los ejercicios de Kegel prenatales y de postparto (contracción de los músculos del piso pélvico, como si se tratara de interrumpir la micción) ayudan a fortalecer los músculos y reducir el riesgo. La repercusión de la episiotomía y otras intervenciones obstétricas en el desarrollo posterior del prolapso uterino es poco clara. La terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres postmenopáusicas ayuda a mantener el tono muscular.

El prolapso uterino afecta a millones de mujeres y causa un importante deterioro de la calidad de vida. Aparece por un fallo de las estructuras que sujetan los órganos pélvicos. Cuando los músculos, ligamentos o fascias fallan se produce en un descenso de uno o más órganos de la cavidad pélvica (útero, vejiga, vagina, uretra o el recto) hacia el exterior. Cuanto antes se detecte más sencillo es de tratar, con solo un cambio en los hábitos de vida y con ejercicios.

¿Qué es el prolapso del suelo pélvico y cómo identificar los síntomas?

Existen muchas causas del prolapso del suelo pélvico. La llegada de la menopausia, embarazo y partos vaginales, factores genéticos, estreñimiento crónico, cirugías abdominales o pélvicas… si los músculos y ligamentos están dañados y no pueden ejercer su función los órganos caen y pueden salir al exterior.

Dependiendo de los órganos afectados, existen varios tipos de prolapso uterino y pueden ser:

  • Es el más frecuente. Se produce cuando la vejiga cae en la cara anterior de la pared vaginal.
  • El recto cae a la cara posterior vaginal.
  • Prolapso uterino. El útero desciende, asomando primero el cuello y luego el cuerpo uterino.
  • Las asas intestinales descienden por el hueco entre el recto y la parte posterior de la vagina.
  • Prolapso de cúpula vaginal. Suele ocurrir en mujeres a las que han extirpado el útero. La vagina, que es un saco ciego, se da la vuelta como un calcetín.

Todo esto puede provocar muchos problemas a las mujeres que lo sufren. Los síntomas más comunes del prolapso uterino son: dolores en el bajo vientre y en la zona sacrolumbar, incontinencia urinaria, estreñimiento, sensación de tener un bulto en los genitales, molestias al caminar o al realizar ejercicio, dolor en las relaciones sexuales, nauseas, etc.

Es importante conocer los síntomas para una detección precoz y no tener que recurrir a la cirugía. Aunque normalmente el 70% de los prolapsos son leves y pueden curarse con un tratamiento conservador.

Grados del prolapso uterino

Existen los siguientes cuatro grados de prolapso uterino a tratar:

  • Leve o Grado 1: hay un ligero descenso en el interior de la vagina.
  • Moderado o Grado 2: el descenso alcanza la entrada de la vagina.
  • Grave o Grado 3: cuando sobrepasa la entrada de la vagina. La mujer puede notar o tocar el bulto al caminar o al realizar esfuerzos.
  • Total o Grado 4: el órgano está completamente fuera.

Los dos primeros se pueden tratar y revertir con ejercicios de suelo pélvico y con un cambio en los hábitos. Por ejemplo, hay que llevar una dieta equilibrada, eliminar el tabaco, limitar el sobreesfuerzo físico y realizar ejercicios que no agraven el prolapso existente.

Estos mismos consejos son adecuados para prevenir el prolapso uterino. El entrenamiento y fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico es fundamental para evitar la caída de los órganos. Y también corregir ciertos factores, como el tabaco y el sobrepeso, evitar cargar peso o realizar deportes de alto impacto y mantener una buena higiene postural.

En los grados 3 y 4 se hace necesaria la cirugía para extirpar el órgano o para reconstruir las estructuras que sirven de sostén. Además puede ayudar el uso de un slip de contención para prolapso genitourinario como el de Orliman. Este slip ejerce una contención, regulada por velcros según las necesidades del paciente, y refuerza tanto la zona de los glúteos como la del abdomen.

El prolapso del suelo pélvico, a pesar de afectar a muchas mujeres, es una enfermedad desconocida. Por ello es importante informarse y conocer los síntomas. Y sobre todo prevenir.

PROLAPSO: TRATAMIENTO

SIGNIFICADO DE PROLAPSO

El post de hoy lo escribo sobre todo porque creo firmemente en eso que dicen que más vale prevenir que curar. Por eso quería contarte que a veces el suelo pélvico está tan débil que no puede cumplir su función de soporte y alguno de los órganos que hay en la pelvis desciende hasta salir por la vagina o recto.

Esto es lo que se conoce como prolapso.

Es posible que te preguntes ¿cómo??? ¿se caen y llegan a salir por un suelo pélvico débil? ¿Pero será en casos extremos, no?

Bueno, lo primero es que no quiero contarte esto ni para que cunda el pánico (sobre todo si estás embarazada) ni para que creas que pasa en el 100% de los casos ante suelo pélvico débil.

Pero si que debes saber que tampoco es algo infrecuente, lo que ocurre es que se habla muy poco sobre este tema tabú.

De hecho en el post anterior sobre la experiencia de una madre, ya te avise de que estas cosas pueden pasar.

Si eres seguidora de Salud Pélvica en la fanpage de facebook habrás leído esta semana un artículo que he compartido, en el cual Ana Mº ( una luchadora) alza su voz y relata como, desde el parto de su hijo en 2007, ha tenido una serie de complicaciones, por las cuales reclama ayuda institucional, para que le den la asistencia sanitaria que necesita.

El caso de ella es un poco extremo porque su complicación se produjo ante el uso de fórceps, y no sólo ha tenido prolapso, sino más molestías y problemas. Pero aunque se trata de algo puntual, creo que debía contarte esto porque son temas que no se hablan nunca y es triste que luego nos llevemos sorpresas.

Y además, tenía que contarte que no siempre se produce por parto instrumental (sea cesarea o parto vaginal) sino que pueden haber varios factores y algunos pueden evitarse (ese es el lado bueno 🙂 ).

TIPOS DE PROLAPSO

Vía: Womensinternational

Puedes tener distintos tipos de descensos de organos (vejiga, recto y útero) según zona de descenso:

En realidad, se pueden mezclar los descensos de los órganos.

En este vídeo puedes ver mejor cómo es el prolapso:

POSIBLES CAUSAS

  • -Parto: si hay desgarros, distensiones, si hay más de un parto,…
  • -Menopausia, al disminuir los estrógenos hay más pérdida de firmeza muscular (ojo: el problema viene de antes!, por eso hay que prevenir).
  • -Realizar deportes de impacto (deportista de élite, hacer running,…).
  • -Ser fumadora, tener enfermedades crónicas respiratorias,… aunque nunca hayas estado embarazada.

CÓMO INTUIR QUE TIENES UN PROLAPSO

  • -Puede ser que notes algo molesto o incómodo, sensación de pesadez o incluso dolor en la zona baja del vientre.
  • -Es posible que notes algún cuerpo extraño en el interior o algo que “desciende” por la vagina.
  • -Trastornos urinarios: en algunos tipos de prolapsos se producen infecciones urinarias de repetición.
  • –Incontinencia urinaria de esfuerzo: notarás escapes al correr, saltar o bailar.
  • -Trastornos rectales: estreñimiento, incontinencia anal,…
  • -Dificultad en relaciones sexuales: te costará tener una penetración.
  • -No eres capaz de coger peso, ni la compra ni tu bebé.

Bueno, ahora que ya sabes que es posible que esto ocurra y que puedes intuir si está comenzando, toca ver que es lo que puedes hacer al respecto:

QUE HACER

Lo primero que debes tener en cuenta, es evitar todo aquello que no le ayude. Es decir, debes protegerlo.

Lo cierto es que el descenso de los órganos se produce de forma paulatina (hay hasta 4 grados de prolapsos según gravedad). Con lo cual, cuanto antes lo detectes y antes le pongas freno pues estarás evitando que vaya a más.

Por supuesto, antes de continuar te subrayo que si estás detectando esta situación, deberías acudir a tu ginecólogo para que te examine y te diga en que grado estás y que alternativas te ofrece.

A EVITAR

  • -Evita todo lo que ejerza una hiperpresión en tu suelo pélvico: correr, hacer abdominales que ejerzan esa hiperpresión, coger peso, no hagas esfuerzos en el aseo,…
  • –Cuida tu día a día: mira que soy pesada con esto, pero es clave. Trata de cuidar tu postura incluso sentada, evita el estreñimiento,…
  • -Intenta no ganar kilos de más: a más peso, más que debe soportar el suelo pélvico
  • -Evita el tabaco y enfermedades respiratorias. Toser con frecuencia no te beneficia.

TRATAMIENTO DEL PROLAPSO

Como te he comentado en otras ocasiones, siempre será útil comenzar cuanto antes para realizar una prevención lo más temprana posible.

1. Por eso, si estás de suerte y lo detectas a tiempo (un grado 1 o 2) puedes frenar el avance y llevar una vida normal con una serie de cuidados:

  • -Realiza ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico. Empieza incluso en el embarazo y en el postparto.
  • -Fortalece la zona pélvica en general: haz ejercicios abdominales que no ejerzan hiperpresión (como pueden ser los hipopresivos), fortalece la columna y los glúteos (como puede ser con sentadillas).
  • -0tros: puedes controlar tus pérdidas de orina con el calendario miccional,..

2. Tratamiento paliativo:

Si quieres frenar mientras los escapes de orina o contener el prolapso para que esté colocado de tal manera que no sea molesto, puedes contenerlo. Para ello, te pueden ser útiles los pesarios y los dispositivos urinarios.

La elección del pesario es recomendable que sea con el ginecólogo, porque existen diversos modelos que varían según el prolapso que tengas.

Respecto a los dispositivos urinarios, se aplican como un tampón y los puedes usar porque frenan la incontinencia urinaria y mantienen colocada la vejiga en su sitio, permitiéndote realizar actividades sin tener fugas de orina y sin que los demás los noten.

Dispones en la tienda de 3 modelos:

Dispones de varios tipos:

–Incostress:Reutilizable. De silicona médica.

–Vidasec: Reutilizable hasta 7 días seguidos.

–Contrelle activgard: Plástico médico. Caja de 30 unidades desechables.

3. Tratamiento del prolapso quirúrgico:

En los casos de grados avanzados, tipo 3 y 4, me temo que la opción es quitar el prolapso mediante intervención quirúrgica.

Por último, si quieres conocer los demás accesorios que hay para entrenar tu suelo pélvico, puedes orientarte con el post sobre los accesorios.

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Prolapso uterino y vaginal: Tratamiento

Autor: Redacción Onmeda Revisión médica: Dra. María Fernanda Pedrero (23 de Febrero de 2016)

Existen dos modalidades de tratamiento para el prolapso del útero y de la vagina: tratamiento conservador (sin cirugía) y tratamiento quirúrgico. Los ginecólogos recomiendan tratar el prolapso en cuanto aparecen las molestias. La elección del procedimiento depende de lo avanzado que esté el prolapso. En el tratamiento también influyen factores como la edad de las pacientes, el deseo o no de tener hijos y la posibilidad de operar a las pacientes dependiendo de su estado de salud. En general, un 70% de los prolapsos uterinos y vaginales son leves y pueden tratarse mediante remedios conservadores.

Para el tratamiento del prolapso del útero y de la vagina, la cirugía solo es una opción cuando se han agotado todas las posibilidades de tratamiento conservador.

Tratamiento conservador del prolapso uterino y genital

Después de la menopausia, la falta de estrógenos en los órganos sexuales y urinarios provoca una atrofia de los tejidos pélvicos que puede desencadenar el prolapso del útero y de la vagina. Para combatirlo se puede instaurar un tratamiento con pomadas o supositorios con estrógenos (estrogenización vaginal local), que actúa sobre la atrofia vaginal.

También el correspondiente entrenamiento del suelo pélvico puede mejorar un leve prolapso del útero e impedir su progresión. Otros remedios, como los pesarios en forma de anillo o de cubo, así como tampones de espuma especiales, pueden aliviar las molestias.

Los pesarios tienen forma de cuenco, anillo o arco y están hechos de porcelana, goma dura o un material similar. Se introducen en la vagina y tienen la función de sostener el útero. Es decir, los pesarios tratan los síntomas pero no cambian nada la progresión de la enfermedad.

Cirugía para el prolapso uterino y vaginal

En las formas graves del prolapso del útero y de la vagina, el tratamiento de elección es la cirugía. El objetivo de los diferentes métodos quirúrgicos es reconstruir y estabilizar las estructuras que sostienen los órganos sexuales femeninos para conseguir que la vagina y el útero vuelvan a su posición original dentro de la pelvis.

El procedimiento quirúrgico depende del órgano descendido y del alcance del prolapso. Si es posible, el cirujano realiza la operación sin abrir el bajo vientre. Desde la vagina se realiza la denominada vaginoplastia anterior y/o posterior. El médico devuelve los órganos sexuales prolapsados a su posición original y recoge la vejiga y el suelo pélvico. Si además hay incontinencia urinaria, el cirujano suele realizar la operación mediante una incisión en el bajo vientre para elevar también la vejiga urinaria.
Para las mujeres con prolapso del útero que ya no desean tener más hijos suele ayudar la extirpación del útero (histerectomía). Este tratamiento normalmente es más fiable que la vaginoplastia, que suele tener que repetirse al cabo de unos años.

Otros de los procedimientos empleados son la colposacropexia, que consiste en colocar una malla sintética en el interior de la pelvis que fijará la zona alta de la vagina al promontorio sacro y, si es necesario, elevará los músculos del ano. Esta técnica consigue además de reconducir el prolapso, reparar la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y mantener la función sexual, ya que la vagina queda recta y no lateralizada. La colposacropexia se puede realizar mediante incisión abdominal o a través de laparoscopia. La colposacropexia por laparoscopia permite acceder a zonas más profundas de la pelvis con menos riesgos asociados.

El principal efecto secundario de la malla es que la retracción de esta ésta con tilde en el interior de la pelvis puede ocasionar dolor al tensionar los tejidos. También la malla puede salir de la vagina, debido a la erosión del tejido, ocasionando una infección.

Otra forma de cirugía que no incluye malla es la colpoespinofijación, que utiliza suturas en lugar de mallas y se realiza por vía vaginal. La diferencia de la colpoespinofijación con respecto a la colposacropexia es que con la colpoespinofijación la vagina queda en posición lateral, lo que puede dificultar las relaciones sexuales de la mujer.

Introducción

El prolapso de órganos pélvicos femenino (POP) es una de las indicaciones más comunes dentro de las cirugías ginecológicas. Se estima en los Estados Unidos que 200.000 cirugías por año son realizadas por esta causa. Entre un 7,5-14% de las histerectomías realizadas tiene como causa el POP (1). El estudio Women´s Health Initiative (WHI) describe que un 41% de mujeres no histerectomizadas y el 38% de las mujeres histerectomizadas tenían algún tipo de prolapso (2). En este mismo trabajo, el prolapso del compartimento anterior siempre fue el más frecuente, tanto en mujeres nulíparas como en multíparas y en mujeres histerectomizadas versus las no histerectomizadas.

La incidencia de cirugía por POP aumenta con la edad. Se estima que el riesgo de tener alguna intervención por ésta causa a la edad de 80 años es de un 11,1% y que el riesgo de re-operación es de un 30%. Dado que la expectativa de vida de la población en EE.UU. ha ido aumentando, se estima que el año 2030 el 20% de la población será mayor a 65 años, por lo tanto el volumen de cirugias por POP aumentaría en forma significativa (45%) (1). La misma situación se espera que suceda en Chile, ya que según datos publicados por el Institute Nacional de Estadísticas (INE), para el año 2025 el 20,1% de la población será mayor de 60 años (3).

La incidencia y prevalencia del POP es difícil de estimar, dado que éste sólo se torna sintomático una vez que se exterioriza desde el introito.

Es importante considerar que la prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres en el periodo reproductivo Mega aun 40% y sube a un 50% en el periodo post reproductivo (4). La incontinencia anal se encuentra entre 6-28% de la población femenina en los Estados Unidos (5, 6). Por último, la asociación entre incontinencia de orina e incontinencia anal llega a un 9% (7).

Estos últimos elementos son importantes de tener en cuenta al enfrentar una paciente con POP, ya que no se debe pasar por alto la patología de la vía urinaria y rectal dado el alto porcentaje de asociación entre ellos.

Anatomía del piso pélvico

El soporte normal del piso pélvico depende de estructuras pasivas (huesos y tejido conectivo) y estructuras activas (músculos y nervios). El tejido conectivo que soporta los órganos pélvicos se organiza como colágeno denso (ligamentos y tendones) y en una estructura menos definida de colágeno, músculo liso, elastina y tejido vascular conocida como la fascia endopélvica.

La parte superior de la vagina y útero están suspendidas hacia la pelvis ósea por el complejo de ligamentos útero sacro y ligamentos cardinales. Estos conforman alrededor del cérvix uterino, lo que es conocido como el anillo pericervical.

Hacia las paredes laterales de la pelvis, la fascia endopélvica se condensa en una estructura llamada arco tendíneo de la fascia pélvica (linea blanca), lugar donde la fascia pubocervical y tabique rectovaginal, estructuras que separan vagina de vejiga y vagina de recto respectivamente, se anclan lateralmente hacia las paredes de la pelvis.

El cierre del diafragma pélvico está dado por el músculo elevador del ano. Este está constituido por diferentes haces musculares (haz pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo) que transcurren desde la pelvis ósea y que rodean lo órganos pélvicos. Ésta estructura de músculo estriado presenta una abertura anterior llamada hiato urogenital, por donde transcurre hacia el exterior la uretra, vagina y recto.

Todos los órganos pélvicos se recuestan sobre el músculo elevador del ano (posición horizontal) y sólo el tercio inferior de uretra, vagina y recto tienen una posición vertical, asi ellos pueden transcurrir a través del hiato urogenital hacia el exterior. Cuando se produce un aumento de la presión intraabdominal, ésta se transmite hacia la pelvis, horizontalizando los órganos sobre el músculo elevador del ano. Este además se contrae, disminuyendo el área del hiato urogenital. De esta manera la presión se ejerce sobre el músculo y no hacia el hiato urogenital, evitando la lesión de las estructuras pasivas de soporte y por ende la producción del prolapso genital.

La hipótesis de la hamaca, introducida el año 1994 por De Lancey (8) divide el soporte de la pelvis en 3 niveles: I) Soporte superior, II) Soporte vaginal medio y III) Soporte vaginal distal o de fusión. Estos 3 niveles están relacionados entre si y existe un continuo, el cual nunca se debe perder. El daño en los distintos niveles, nos permite comprender de mejor manera la producción del POP. Identificar y comprender la correlación de estos 3 niveles son fundamentales al momento de realizar cirugía reconstructiva por prolapso genital (Figura 1).

Figura 1.

Anatomía funcional del piso pelviano

Traducido de: Pelvic Floor Dysfunction. A Multidisciplinary Approach. Editores. G Willy Dávila, Ghamal M Ghoniem, Steven D Wexner. Sección IV Anatomic Correlates. 4-1 Urologic Anatomic Correlates. Pág. 74. Jonathan Jay.

(0,3MB). Nivel I

Este nivel está compuesto por el complejo de ligamentos útero sacro cardinal y el anillo pericervical. Daño a este nivel, se asocia a prolapsos del compartimento apical: prolapso uterino, prolapso de cúpula vaginal post histerectomía o enterocele.

Nivel II

Este nivel está compuesto por el tercio medio de la vagina, específicamente el tabique rectovaginal y fascia pubocervical. Daño a éste nivel producirá prolapsos en el compartimento anterior (cistocele) o del compartimento posterior (rectocele).

Nivel III

Este nivel está compuesto por el cuerpo del periné y la estructuras que lo conforman: Esfinter anal externo, músculos superficiales del periné y la membrana perineal. Daños a éste nivel se manifiestan como desgarros perineales o cuerpos perineales deficientes.

Se debe comprender que los ligamentos, fasciasy el músculo elevador del ano se pueden dañar en diferentes lugares. Es asi como lesiones de las fascias a nivel de la linea blanca se conocen como lesiones paravaginales. Las rupturas se pueden producir a nivel central, transverso, tanto a nivel apical como en su inserción a nivel del cuerpo perineal. Por otra parte la lesión del músculo elevador del ano, avulsión, que es más frecuente en su inserción en el pubis anterior derecho, se manifiesta como un aumento del área del hiato urogenital (9).

Fisiopatología

Al analizar la etiología del POP, en general el punto de inicio es una lesión del músculo elevador del ano. Estas lesiones producen un aumento del área del hiato urogenital. Esto a su vez produce estiramiento y ruptura de los elementos de sostén, como son las fascias y los ligamentos. Dependiendo de cuál es la estructura que se rompe, será la manera en que se manifestará el prolapso.

Las lesiones de los tejidos pélvicos, la mayoría de las veces comienza con los partes. Sin embargo, existen otras condiciones asociadas como factores congénitos, alteraciones del colágeno, lesiones neurológicas, cirugías pélvicas previas, obesidad, enfermedades respiratorias crónicas, hipoestrogenismo e incluso actividades laborales asociadas a valsalva importante.

En la población del estudio WHI, el nivel de instrucción básico y el mayor número de partos vaginales fueron un buen predictor para prolapsos estadio II o mayor (10). También está claramente establecido que el riesgo relativo de prolapso genital aumenta en forma significativa con el número de partos (11) (Figura 2). En el año 2009 Valsky publica que el riesgo relativo de trauma del elevador del ano aumentaba a 2 cuando la circunferencia craneana era mayor a 35cm y 3,4 veces cuando el diámetro era sobre 35,5cm. Por otra parte el riesgo relativo se duplicaba cuando la segunda fase del trabajo de parto era mayor a 90 minutes y aumentaba a 3,5 veces cuando se prolongaba sobre los 160 minutes (12).

Figura 2.

Riesgo relativo POP e incontinencia

Traducido de: 11 De Lancey The hidden epidemia of pelvic floor dysfunction. Achiavable goals for improved prevention and treatment. Am J Ohstet Gynecol 2005; 192:1488-95.

(0,06MB).

Es importante entender que las disfunciones del piso pélvico depende de diferentes condiciones que aumentan el riesgo: Factores predisponentes, estimuladores, promotoresy descompensadores (Tabla 1).

Tabla 1.

Factores de riesgo de POP

Factores Predisponentes Factores Estimuladores Factores Promotores Factores Descompensadores
• Sexo • Parto • Constipación • Envejecimiento
• Neurológico • Lesión neurológica • Profesión • Demencia
• Anatómico •Colágeno • Lesión muscular • Recreación •Obesidad • Debilidad
• Enfermedades
• Muscular • Radiación • Cirugía • Medioambiente
• Cultural • Ruptura de tejido • Enfermedad pulmonar • Medicamentos
• Ambiental • Cirugía radical • Tabaquismo
• Menopausia
• Infecciones
• Medicamentos

Modificado de: Bump Q Norton P. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. In: Bump R and Cundiff G, guest editors. Obstetrics and Gynaecology Clinics of North America. Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction. Vol. 25 N4 Dec 1998.

Clasificación y diagnóstico de prolapso genitalDiagnóstico

El diagnóstico de POP es estrictamente clínico. Sin embargo existe la posibilidad de utilizar resonancia nuclear magnética dinámica y ultrasonido transperineal 3D y 4D. La evidencia no ha demostrado una clara asociación en el diagnóstico de la magnitud del POP y estas herramientas. Sin embargo es promisorio su futura, en especial del ultrasonido, por su bajo costo y mayor accesibilidad (13).

Clasificación

Durante muchos años, los ginecólogos utilizaron distintos tipos de clasificaciones para referirse a los tipos de prolapso y sus diferentes magnitudes (14). En el año 1996 la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) publicó una estandarización en la terminologia del POP, la cual es conocida como POP-Q (15). El objetivo de ésta, era que fuera una clasificación reproducible y fácil de aprender, y de ésta manera poder extenderla a las unidades de piso pélvico y ginecólogos. También era el anhelo que todas las publicaciones referidas al tema pudieran utilizar el mismo idioma. Sin embargo después de algunos años de implementada esto no sucedió. Dado lo anterior, se publicó en el 2006 una modificación de la descripción original, con el fin de simplificar la clasificación. Ésta aún se encuentra en fase de validación (16, 17).

Clasificación POP-Q, evita el uso de terminologia como cistocele o rectocele. En su lugar asigna 2 puntos de referencia en la pared vaginal anterior (Aa y Ba), 2 puntos en la pared vaginal posterior (Ap y Bp), un punto relacionado al cérvix (C), un punto en relación al fórnix posterior (D) y asigna medición de la longitud vaginal total (tvl), medición del hiato genital (gh) y la medición del cuerpo perineal (pb).Todos estosvalores se llevan a una cuadrícula para un registro adecuado (Figura 3 y 4). El punto de referencia utilizado para objetivar el descenso de los distintos puntos antes descritos es el himen.

Figura 3.

Puntos de referencia clasificación POP-Q

J.L De Lancey. The hidden epidemia of pelvic floor dysfunction. Achiavable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1488-95

(0,09MB).
Figura 4.

Tabla registro puntaje POP-Q

Traducido de: Bump R, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardisation of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic organ dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17

(0,09MB).

A los 6 puntos de referencia se les asigna números negativos cuando se encuentren por sobre el himen y números positivos cuando se encuentren por fuera de éste. Las mediciones de longitud vaginal, hiato genital y cuerpo perineal serán siempre números positivos.

Registrados estos valores, se podrá definir el estadio de descenso de cada uno de los compartimentos: anterior, posteriory apical. Estos serán:

0: cuando no hay descenso.

I: el descenso sea 1 cm por sobre el himen.

II: el descenso es +/- 1cm del himen.

Ill: cuando el descenso es +1 cm del himen y la protrusión no sea mayor a 2cm de la longitud vaginal.

IV: cuando estamos frente a una procidencia completa (Figura 5).

Figura 5.

Clasificaciones de severidad de prolapso de órganos pélvicos

Traducido de: Theofrastous JP, Swift SE. The Clinical Evaluation of pelvic Floor Dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25(4):790

(0,23MB).

Toda la terminología, evaluación clínica, examen físico y exámenes de complemento han sido estandarizados por las 2 sociedades internacionales más importantes en patología de piso pélvico (IUGA e ICS). El objetivo de este trabajo fue poder unificar terminologías y poder llevar un registra adecuado de los pacientes. De esta manera una vez publicados los resultados, toda la comunidad médica sepa a que se refieren los autores (18).

El objetivo de una buena historia clínica es podertener una clara idea de la duración, progresión y el impacto en la calidad de vida de una determinada patología. Este último concepto es fundamental al enfrentarse a una paciente con POP, dado que sólo estudiaremos y ofreceremos un tratamiento a aquellas pacientes en la cuales su calidad de vida se vea afectada.

Las causas de consulta en pacientes con POP son: sensación de peso o dolor en la región genital, sensación de masa en la región genital, masa genital palpable, dolor lumbar inespecífico, disfunción sexual o disfunción defecatoria (Constipación o digitación).

Durante el examen físico el estado general del paciente y su deambulación son importantes de evaluar. El examen ginecológico se debe realizar en una Camilla ginecológica, dado que ésta será en general la posición utilizada en caso de una intervención quirúrgica. El screening neurológico básico, buscando los reflejos anal y bulbo cavernoso además de la sensibilidad de la piel en toda la región genital es absolutamente recomendado. El explorar todo el abdomen es fundamental, con el fin de no pasar por alto patología del abdomen superior.

La inspección genital se realiza con el fin de pesquisar lesiones cutáneas asociadas a la incontinentia de orina o anal, además descartar la presencia de fistulas o cicatrices relacionadas a atención de partos o de cirugías reconstructivas previas.

Antes de introducir un espéculo en la vagina, se debe solicitar a la paciente realizar un pujo y lograr un valsalva máximo, asi el clínico tiene una idea de las características del soporte pélvico de la paciente. Si en la posición de litotomia no se logra reproducir los síntomas y signos que la paciente refiere, se recomienda el reexaminar a la paciente de pie, o inclusive en el siguiente control solicitándole a ella realizar actividad fisica suficiente como para desencadenar la presencia de su prolapso.

Antes de evaluar el grado de descenso de las paredes vaginales y órganos pélvicos, se debe inspeccionar el cuello uterino y tomar la citologia cervical correspondiente de acuerdo al plan de screening establecido en dicha población. Se recomienda utilizar el espéculo de Graves, dado que éste se desarticula y permitirá evaluar con una hoja de éste los compartimentos anterior y posterior por separado. Se buscará descenso de las paredes vaginales, útero, cúpula vaginal y la presencia o ausencia de rugosidades en la mucosa vaginal.

El tacto vaginal bimanual nos permitirá sospechar la presencia de patologias en los órganos pélvicos. También nos dará una idea del soporte del cérvix y de la cúpula vaginal. En éste momento es adecuado evaluar las características del músculo elevador del ano, tanto la capacidad de contracción de éste como la de su relajación. El buscar dirigidamente puntos dolorosos, si la paciente los refiere, es también una obligación durante el examen fisico.

Finalmente la inspección anal, buscando la ausencia de los pliegues fisiológicos pueden hacer sospechar la presencia de daño del esfínter anal externo. El tacto rectal nos permitirá evaluar el tono muscular esfinteriano y descartar la presencia de alguna masa rectal baja.

Tratamiento

Existen diversos tratamientos para el POP. La identificación del tratamiento más adecuado para una determinada paciente dependerá de múltiples aspectos: edad, tipo de prolapso, estadio del prolapso, cirugías previas y estilo de vida.

Se le puede proponer a la paciente la observaciôn de su prolapso cuando éste es asintomático.

La meta del tratamiento será corregir el prolapso genital y sus patologias asociadas en un mismo acto quirúrgico, si esto es posible. Muchas veces se debe combinar tratamiento médico – kinésico junto con el tratamiento quirúrgico.

Desde el año 2001 en adelante, el NIH Standarization Workshop, consideré como éxito de tratamiento sólo parámetras anatómicos, por lo tanto las pacientes sometidas a cirugia que quedaban en estadio 0 se consideraban curadas. Mejorías eran aquellas pacientes que quedaban en estadio I, por sobre 1 cm del himen, y las persistencias/recurrencias o fallas eran las pacientes que quedaban en estadio II o mayores, sin importar la sintomatologia de ellas (19).

En el año 2009 estos conceptos cambian dado que el Pelvic Floor Disorders Network, incorpora otros elementos a la definición de cura: Ausencia de síntomas por bulto genital, el éxito anatómico lo considera estadio II desde el himen hacia arriba y la ausencia de retratamiento por la misma condición (20). En pacientes sometidas a cirugías por POP, ésta definición es la propuesta a utilizar en la actualidad para definir el éxito de tratamiento.

ITratamiento conservador

La rehabilitación pelviperineal (RPP) podría ser una alternativa en estados iniciales de prolapso genital y como terapia coadyuvante en estadios más avanzados.

Los pesarios, la forma más antigua de tratamiento del POP, sigue siendo una buena alternativa a ofrecer. Esto dado su bajo costo, facilidad de uso y bajo riesgo de complicaciones. Estos son en especial indicados cuando la paciente rechaza la cirugia como tratamiento, cuando existe contraindicación quirúrgica por otras condiciones o a la espera de su cirugia en caso de prolapso muy avanzados. Los riesgos asociados al uso de estos dispositivos son: Infecciones vaginales, expulsión del pesario, úlceras vaginales e incluso fistulas secundarias a su uso.

II. Tratamiento quirúrgico

Al enfrentar una paciente desde el punto de vista quirúrgico, se debe tener una clara idea de la anatomia y de los conceptos de soporte de las estructuras del piso pélvico. Tal como lo revisamos previamente en éste articulo. Al reconstruir los elementos de sostén, debemos asegurarnos que los 3 niveles descritos por De Lancey sean reparadosy conectados entre ellos.

Debe quedar claramente establecido que la cirugia por POP se realiza en pacientes en las cuales existe una alteración en su calidad de vida, ya que la paciente debe aceptar los riesgos y complicaciones inherentes al procedimiento ofrecido.

Como también fue analizado anteriormente, hoy en dia la percepción de éxito puede ser diferente entre el médico y la paciente. Sin embargo deben prevalecer los síntomas de la paciente por sobre el éxito anatómico puro.

El abordaje quirúrgico se basará en: tiempo de recuperación, durabilidad del procedimiento, riesgo de complicaciones, riesgo de cuerpo extraño en el caso de recibir una malla y en el deseo de mantener vida sexual activa.

Los conceptos básicos en la cirugia reconstructiva son: diagnosticar todos los defectos a reparar, utilizar antibiótico profilaxis de acuerdo a lo establecido por la institución donde se realiza el procedimiento, la mucosa sobre los defectos reparados se debe recortar el minimo posible, realizar una buena hemostasia, realizar un buen vaciamiento vesical, no utilizar fleet enemas o incluso colocar una jareta anal durante la cirugia la cual se debe retirar al final del procedimiento (21). Finalmente el uso de un packing vaginal es importante para disminuir el riesgo de hematomas.

Al abordar la cirugia del compartimiento anterior, lo más importante es definir si existe o no compromiso del compartimento apical. Si no hay compromiso apical en pacientes sin cirugias previas y sin factores de riesgo adicional, el resultado utilizando técnicas tradicionales, como la plicatura de la linea media o la reparación sitio especifica son una buena alternativa, ya que reportan un éxito cercano al 90% (22). Este mismo grupo de pacientes originalmente se publico en el año 2001, demostrando fallas de acuerdo a criterios estrictamente anatómicos (NIH) entre un 40 – 60% (23). A partir de ese año en adelante se comenzó a utilizar en forma masiva mallas por via vaginal, con el fin de lograr mejores resultados anatómicos. Es asi como los resultados anatómicos fueron mejores, sin embargo la tasa de complicaciones inherentes al uso de mallas aumentó (24-26).

Hoy en dia se recomienda el uso de mallas en el compartimento anterior sólo cuando el prolapso de este es mayor a un estadio II y recidivado. Por otra parte cuando no se encuentra fascia para reparar o además se asocia a un aumento de la presión intra-abdominal, también tendria cabida el uso de mallas por via vaginal (27).

Si existe compromiso apical en pacientes con prolapso del compartimento anterior, se le deberá realizar alguna de las técnicas de reconstrucción del ápice vaginal, además de la reparación del compartimento anterior. En éste grupo de pacientes, si esto no se realiza, el riesgo de recidiva es mucho mayor (28).

Cuando se enfrentan prolapsos del compartimento posterior, las técnicas quirurgicas tradicionales ofrecen una excelente alternativa de cura. Al comparar la vía vaginal versus la vía transanal se mostró que la primera es mejor, tanto en los resultados clinicos como en la satisfacción de la paciente post cirugia (29).

Al comparar la reparación por via vaginal sitio especifica con la plicatura en la linea media, se mostró que los resultados son similares. El éxito es cercano al 90%. Al utilizar implantes biológicos los resultados empeoran (54% de cura) y al utilizar mallas sintéticas el éxito es similar a las técnicas clásicas, sin embargo las complicaciones inherentes al uso de las mallas es sobre el 10% (30, 31).

De acuerdo a lo anterior y la última revisión del Cochrane Database, no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de mallas en la reparación del compartimento posterior (32).

El compartimento apical nos ofrece mayor cantidad de alternativas en su reparación y en general con buenos resultados. La sacrocolpopexia tanto por via abdominal como laparoscópica son el gold standard. Todas las otras técnicas se comparan con éstas. En una revisián sistemática el año 2004, la sacrocolpopexia reportó un éxito entre un 78-100%, en tanto que las complicaciones inherentes al uso de mallas por via abdominal fue cercana al 3% (33). En la revisión Cochrane del año 2010 la sacrocolpopexia reportó RR 0,23 al compararla con la suspensión sacroespinosa y además mostró menor dolor post operatorio (32). Por lo tanto cuando uno se enfrenta a una paciente joven y sexualmente activa, la primera elección debería ser ésta, dado que el eje de la vagina es más parecido al fisiológico, la longitud vaginal es mejor (sexualmente activas) y los riesgo de complicaciones intra-abdominales durante la cirugia son aceptables (< al 5%).

La suspensión sacroespinosa, técnica tremendamente popular durante muchos años en EE.UU., reporta buenos resultados de suspensión del compartimento apical, sin embargo, dado que ésta cambia el eje vaginal hacia los costados, el riesgo de aparición de prolapso del compartimento anterior es de aproximadamente un 30% (34).

La suspensión a los ligamentos útero sacras alto por vía vaginal, también reporta un éxito sobre el 90%, sin embargo el riesgo de acodadura de urèteres y obstrucción de estos demostró que era cercano al 11%. Es por esto que èsta técnica quirúrgica, además de requerir de un cirujano con habilidades adecuadas porvia vaginal, obliga el uso de cistoscopia y la administración de indigo carmin endovenoso para asi tener la certeza de la permeabilidad de ambos uréteres (35).

Finalmente los procedimientos obliterativos como la colpocleisis de Le Fort o la Colpectomia parcial siguen siendo una alternativa a ofrecer. Estas técnicas sólo se pueden realizar en pacientes de edad avanzada las cuales se encuentran sin actividad sexual y que no deseen tenerla en el futura. Su éxito supera el 90% teniendo tasa de complicaciones muy bajas (36, 37).

Prolapso uterino

El ginecólogo le puede prescribir un pesario vaginal,un instrumento mecánico cuya que permite sostener el útero y servir de apoyo a las vísceras abdominales cuya presión puede causar el descenso del útero. Los pesarios vaginales tienen muchas formas y tamaños, y deben adaptarse de forma individualizada a cada mujer. pueden ser efectivos en muchas mujeres con prolapso uterino, sin embargo, dependiendo del tamaño del prolapso y de la relajación de la pared vaginal, pueden ser de poca o ninguna ayuda.

Además de su uso limitado en el tratamiento, hay otras desventajas: los pesarios tienden a producir irritación y una secreción de olor anormal, por lo que la paciente requiere de una limpieza periódica que normalmente predispone a visitas frecuentes al médico. En algunas mujeres, los pesarios rozan e irritan la mucosa vaginal y en ocasiones pueden causar su desgaste y ulceraciones. Además, algunos pueden interferir con la relación sexual normal, limitando la profundidad de la penetración.

Si la mujer es obesa, se recomienda lograr y mantener un peso estable. Además, se debe evitar el esfuerzo y el levantamiento de objetos pesados.

Se debe retrasar la cirugía hasta que los síntomas sean tan significativos que pesen más que los riesgos. La realización de la cirugía depende de:

  • La edad y el estado de salud general de la mujer.
  • El deseo de embarazos futuros.
  • La preservación de la función vaginal.
  • El grado del prolapso.
  • Las afecciones asociadas.

Se realiza histerectomía cuando es necesaria y, al mismo tiempo, se corrige quirúrgicamente cualquier debilidad de las paredes vaginales, la uretra, la vejiga o el recto.

Los ejercicios de Kegel prenatales y en el posparto (contracción de los músculos del suelo pélvico, como si se tratara de interrumpir la micción) ayudan a fortalecer los músculos y a reducir el riesgo. . La terapia de reemplazo con estrógenos en las mujeres posmenopáusicas ayuda a mantener el tono muscular.

Prolapso uterino: qué es, síntomas y tratamiento

Estos son algunos indicios de que se está sufriendo esta afección: sensación de pesadez abdominal, de “algo que baja”, de arrastre o descenso; una protuberancia que sobresale de la vagina; menor sensibilidad o dolor durante las relaciones sexuales; infecciones urinarias recurrentes; estreñimiento, sangrado vaginal, lumbago o incontinencia urinaria de esfuerzo.

¿Qué es lo que causa realmente los prolapsos?

Uno de los factores más comunes que puede provocar esta afección es el parto vaginal. Al bajar por la vagina, el bebé puede estirar y desgarrar los tejidos que soportan los órganos y los músculos del suelo pélvico. Los riesgos de sufrir algún prolapso aumentan cuanto más partos vaginales se hayan producido a lo largo de la vida de la mujer.
Por otro lado, la menopausia es un factor de riesgo. Durante el climaterio, la falta de producción de estrógenos por parte de los ovarios puede provocar alteraciones a nivel del suelo pélvico, provocando que las estructuras que sostienen los órganos puedan debilitarse.
Asimismo, otro factor que puede provocar sufrir un prolapso es la histerectomía, o la extirpación total o parcial del útero. Sin el útero, la parte superior de la vagina puede caer gradualmente hacia la abertura vaginal.
Desde Onmeda también hacen mención a otros factores de riesgo en la producción de un prolapso uterino como la diabetes, el estreñimiento crónico o el sobrepeso. Este último es factor de riesgo porque está asociado con la distensión de la musculatura de la pared abdominal. Es decir, la falta de tensión de los músculos de la zona abdominal puede favorecer el prolapso genital.

¿Cómo se pueden tratar los prolapsos?

La mayoría de los prolapsos vaginales empeoran gradualmente con el tiempo y solo se pueden corregir completamente con cirugía. Sin embargo, el tipo de tratamiento depende, en gran medida, de los factores que han provocado el prolapso, su gravedad, la edad de la mujer y el estado de salud en general.
Los prolapsos se pueden tratar con intervención quirúrgica ya que la solución es eficaz y duradera. Esta es la opción más recomendada si el diagnóstico es más grave, como explican desde la Agrupación Ginecológica Española. Sin embargo, existen ciertas rutinas no quirúrgicas para aquellas mujeres que no quieren someterse a cirugía, ya sea porque han experimentado pocos síntomas o bien porque quieren evitar sufrir prolapsos en un futuro.
Existen ciertas rutinas que pueden prevenir esta afección. Por ejemplo, modificar la actividad del día a día, como evitar hacer esfuerzos innecesarios o intentar no levantar objetos pesados, pueden ayudar a la mujer a prevenir esta patología. También seguir una rutina de ejercicios de Kegel pueden ayudar a evitar esta afección, a tratar los casos leves y moderados de prolapso o para complementar tratamientos de prolapsos vaginales más graves.

¿En qué consisten? Se trata de contraer los músculos del suelo pélvico hacia arriba y hacia adentro durante unos segundos para fortalecer y tonificar la musculatura de la pélvis y la pared vaginal. Para ello, existen métodos auxiliares que son de gran ayuda para conseguir los máximos beneficios a corto plazo. Es el caso de la Rutina de Kegel Laselle de Intimina, un pesario formado por esferas de distintos pesos (28gr, 38gr y 48gr) que proporcionan la cantidad justa de resistencia para mejorar la fuerza del suelo pélvico en función del estado del que se parta. Con estos pequeños ejercitadores se asegura que se esté realizando la técnica correcta al tener un estímulo que ayuda a sentir cómo se debe realizar la contracción muscular.
Asimismo, para un entrenamiento más a fondo, el KegelSmart de Intimina es otra buena opción. Se trata de un dispositivo innovador e inteligente que reconoce la fuerza de la musculatura a través de cinco niveles. Este dispositivo selecciona automáticamente el nivel de ejercicio (alto o bajo), basándose en la fuerza de contracción y resistencia en la última sesión de entrenamiento. La naturaleza progresiva de estos niveles asegura que siempre se está ejercitando en el nivel que se adapte a las necesidades de la mujer. De igual forma, cuenta con un programa guiado por vibración que indica cuándo se debe contraer y relajar los músculos.

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