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Vacuna bcg españa

Tabla de contenidos

Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, producida por Mycobacterium tuberculosis, pandémica, transmisible, prevenible y curable, conocida desde la antigüedad. Es difícil calcular la magnitud de la endemia tuberculosa a escala mundial ya que es una enfermedad que afecta principalmente a países y colectividades deficitarios, que no suelen disponer de recursos o medios técnicos para el diagnóstico, registro y otras actividades de vigilancia epidemiológica. Por eso, los organismos internacionales (la Organización Mundial de la Salud, la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias) han procurado calcular la situación de la TB en el mundo por métodos indirectos1. Se estima que afecta a más de 7 millones de personas en todo el mundo.

La prueba tuberculínica positiva (que evidencia la infección tuberculosa) es un buen indicador epidemiológico de la infección tuberculosa ya que permite calcular su prevalencia y, a través de ella, el riesgo anual de infección (RAI), es decir, la probabilidad que tiene una persona de ser infectada por M. tuberculosis en el transcurso de un año.

En los últimos años se ha detectado en casi todos los países un importante aumento del número de casos de TB. Esto se debe, entre otras cosas, a la pandemia por el VIH (en la actualidad, la TB es la mayor causa de muerte en pacientes con infección por el VIH) y a que en personas coinfectadas por el VIH la predisposición para que individuos infectados por M. tuberculosis desarrollen enfermedad tuberculosa es mayor, así como al creciente desarrollo de resistencia primaria de dicho bacilo a los fármacos. Según los datos obtenidos con la notificación de casos, el 95% de la morbilidad por TB se concentra en los países en vías de desarrollo. En 1990 se estimó que murieron 2,5 millones de personas por TB, de las que el 98% residía en países en vías de desarrollo1-4.

En España, la epidemiología de la TB no se conoce bien ya que no existe un sistema de vigilancia epidemiológica de la enfermedad a escala estatal y las comunidades autónomas realizan esta función de forma irregular. Además, la vacunación masiva con BCG que se practicó en España hasta los años ochenta y que hoy día sólo se mantiene en el País Vasco, ha interferido en los indicadores epidemiológicos que se obtienen de la enfermedad1,5.

En el año 2000, según datos recogidos a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, coordinada por el Centro Nacional de Epidemiología, se declararon en España 7.753 casos de TB respiratoria. La tasa de incidencia notificada de ese año es de 17,73 casos/100.000 habitantes. Estas cifras demuestran que continúa la tendencia decreciente de los últimos años (tasas de 21,05/100.000 habitantes en 1999; de 22,67/100.000 en 1998, y de 23,5/100.000 en 1997); no obstante, conviene recordar que España, año tras año, ocupa el segundo lugar de incidencia notificada en los países de la Unión Europea, detrás de Portugal6.

Otro dato epidemiológico de interés es que la mayor incidencia se da en el grupo de edad de 20-40 años, lo que no corresponde a un patrón de país desarrollado sino a uno en vías de desarrollo1,2. La coinfección TB-VIH tiene una marcada relevancia epidemiológica y clínica en España, y los datos de diversos registros, de informes de diferentes instituciones y de múltiples estudios objetivan el impacto notable de la interrelación de estas dos enfermedades transmisibles, tanto en el marco de la asistencia como en el de la salud pública de toda España1,2,7.

Respecto a la TB que aparece en la población inmigrante, es preciso señalar la prevalencia que tiene en sus países de procedencia: la prevalencia de TB es mayor en África subsahariana seguida de los países del Magreb y de Latinoamérica, y a mucha distancia y con cifras muy parecidas a las de España se encuentran los países del este europeo2,8.

Vacuna frente a la tuberculosis: BCG

El bacilo Calmette-Guerin (BCG) es una cepa atenuada de Mycobacterium bovis que se ha utilizado como vacuna contra la TB en más de 2.000 millones de personas desde que se administró por primera vez en 19211,2. Aunque la BCG es la vacuna más ampliamente administrada a escala mundial y con mayor cobertura en el programa de vacunación de la OMS, parece haber tenido poco impacto, epidemiológicamente hablando, sobre la TB3. Su objetivo es limitar la multiplicación del bacilo tuberculoso y su diseminación tras la primoinfección; la vacunación no impide la infección, pero evitaría las formas clínicas de la diseminación de la TB con una estimación del 50%, aunque es una protección limitada en el tiempo (10-15 años)1,2,9.

Eficacia

Existe una gran controversia sobre su eficacia. Para investigarla se han realizado diferentes estudios; los más apropiados son los estudios clínicos controlados (prospectivos), pero debido a su elevado coste, el tiempo necesario y las dificultades para su realización se han sustituido por estudios observacionales retrospectivos (de casos y controles). Sin embargo, todos ellos demuestran unos resultados altamente discordantes: la eficacia vacunal de la BCG varía en un 0-80%1-3,9. Entre las diversas causas que pueden justificar estas diferencias destaca la existencia de subcepas procedentes del primitivo bacilo BCG biológicamente distintas, los cambios en el proceso de producción de la vacuna, la virulencia del bacilo tuberculoso, la edad, carencia nutricional y el estado inmunitario del receptor, el hecho de que haya más reinfecciones que activaciones y el contacto con otras micobacterias1,2,9.

Según un metaanálisis publicado en el año 2000, la vacunación con BCG reduce significativamente el riesgo de TB con una media del 50%, reduciendo la incidencia
de TB y de la enfermedad extrapulmonar10. Sin embargo, existen estudios en los que no se demuestra ninguna protección con la vacunación BCG11.

Otros estudios han demostrado que la BCG también produce protección frente a la lepra1,12 y sirve como tratamiento del cáncer de vejiga13 y el melanoma14.

Indicaciones

En los países de alta prevalencia de TB (RAI del 1% o superior) la OMS recomienda la vacunación BCG de forma sistémica y temprana, mejor de recién nacido, antes de que el niño pueda ser infectado.

En los países de baja prevalencia (RAI del 0,3% o inferior) la BCG debe ser ofertada de forma individualizada en niños sin infección tuberculosa (PPD negativo) que: a) tienen exposición continua a pacientes con TB bacilífera que no hacen o hacen mal el tratamiento o frente al cual no se puede evitar la exposición; b) tienen exposición continua a pacientes con bacilos resistentes a isoniazida y rifampicina y de los cuales no pueden ser separados de forma eficaz, o c) pertenecen a grupos con una alta incidencia de TB y en los que fracasaron los métodos de vigilancia y los programas de tratamiento; estos grupos incluyen a individuos con dificultades de acceso o mala relación con los servicios sanitarios1,2,9,15.

Para los trabajadores sanitarios no existe una clara recomendación de BCG y se tiene más confianza en la eficacia de otras medidas de protección como las de control ambiental, pruebas tuberculínicas periódicas y quimioprofilaxis de los infectados. Sólo hay indicación de BCG en aquellos sanitarios que tienen un alto riesgo de transmisión de TB multirresistente y en los que además las otras estrategias de control no pueden ser implantadas o han fracasado. Pero, incluso en esta situación, la eficacia de la vacuna sería dudosa y no debe utilizarse como estrategia fundamental ni única para evitar la transmisión nosocomial de la TB1,2,9.

En la actualidad, en casi toda España no está indicado su uso sistemático y su utilización debe ser supervisada por las unidades oficiales de lucha antituberculosa ligadas al Consenso Nacional para la TB en España. Solamente está incluida en el calendario vacunal en el País Vasco, donde se administra al mes del nacimiento con un efecto protector del 88% en niños de 0 a 4 años, y del 63% en niños de 5 a 14 años2,5.

En el resto de la Unión Europea, Finlandia, Irlanda y Portugal la incluyen en el calendario vacunal infantil al nacimiento mientras que Grecia la incluye a los 6 años; Austria, Francia, Alemania, los Países Bajos, Suecia y el Reino Unido limitan su administración a recién nacidos con riesgo de padecer la enfermedad16.

Contraindicaciones

La vacuna BCG no debe administrarse en las siguientes situaciones: a) individuos con respuesta inmunológica alterada a causa de la infección por el VIH u otras inmunodeficiencias; b) individuos con inmunodeficiencias secundarias a tratamiento con esteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes o radiación; c) enfermedad tuberculosa; d) individuos con PPD positivo; e) enfermedad sistémica grave; f) enfermedad febril aguda, y g) embarazo1,2,9,14.

Interferencia con la prueba tuberculínica

La vacunación con BCG plantea el inconveniente de positivizar la prueba tuberculínica, cuya sensibilidad varía de forma considerable (de 0 a 19 mm) según la cepa de BCG utilizada y otros factores como la dosis empleada, la edad y el estado nutricional en el momento de la vacunación, el tiempo transcurrido desde la vacunación, etc. La aparición de sensibilidad tuberculínica posvacunal no refleja el efecto protector de la vacuna (ni la presencia de induración ni su diámetro) y dificulta la diferenciación entre una prueba tuberculínica positiva por infección o por vacunación, por lo que disminuye el valor predictivo positivo de la prueba tuberculínica, interfiere en la indicación de otras estrategias de prevención (tratamiento de la infección latente), entorpece el diagnóstico de formas no bacilíferas de la TB e impide conocer el índice de prevalencia de la TB dificultando el establecimiento de planes de política sanitaria necesarios para luchar contra la enfermedad. Además, la reactividad disminuye con el tiempo y es improbable que en ausencia de infección tuberculosa exista induración frente al PPD después de 10 años. También hay que tener en cuenta que se puede producir efecto booster al administrar PPD entre una semana y un año después de la reacción posvacunal inicial1,9,15,17. No obstante, la prueba tuberculínica no está contraindicada en personas vacunadas con BCG y sus resultados se usan para apoyar o excluir el diagnóstico de TB9.

Composición, dosis y administración

La BCG es una vacuna liofilizada viva, no patógena, preparada a partir de cultivos de una subcepa que proviene de la cepa madre del bacilo bovino de Calmette y Guerin. Contiene 0,1 mg de gérmenes BCG liofilizables (equivalente a 2-10 millones de gérmenes viables)15.

Para su uso es necesario la realización de la prueba tuberculínica con resultado negativo, y debe hacerse el día de la lectura del PPD negativo2.

La dosis es de 1/20 mg de BCG diluida en 0,1 ml para adultos y niños mayores de un año; para niños menores de esta edad se recomienda la mitad de esta cantidad con la misma concentración. Se administra una sola dosis1,2,15.

Se debe conservar entre 2 y 8 ºC y evitar la exposición a la luz. El método de elección para su administración es la inyección intradérmica, ya que permite la dosificación exacta. Se realiza en la zona superior del brazo, en la inserción del músculo deltoides o en la cara externa del muslo en el trocánter mayor1,2.

Las reacciones normales de la vacunación se caracterizan por la formación de una pápula edematosa de 8-10 mm; en 2-3 semanas se produce una necrosis central que evoluciona a pústula, y posteriormente a pequeña ulceración que segrega una serosidad espesa y que se resuelve de forma espontánea en 3-4 semanas, quedando una costra que persiste unas 6-12 semanas, que termina cayendo y deja una cicatriz deprimida, redondeada y nacarada muy característica, que permite identificar a posteriori a las personas vacunadas1,2,9. El tamaño de la reacción local y de la cicatriz vacunales están en relación con la dosis y la concentración de bacilos BCG, vivos o muertos, de la vacuna. Habitualmente la cicatriz es indeleble, pero las de pequeño tamaño y las causadas por dosis bajas de vacuna pueden llegar a desaparecer con el paso del tiempo.

Existen otras formas de vacunación actualmente en desuso: la oral, y las técnicas de escarificación y multipunturas. Ninguna de estas técnicas permite una dosificación exacta1.

Efectos secundarios y reacciones adversas

Las complicaciones de la BCG son raras y dependen de la técnica, el tipo y la dosis de la vacuna, la edad, y la situación inmunitaria del receptor. Se presentan en un 1-21% de los casos e incluyen fundamentalmente: a) locales: ulceración local persistente, adenitis inflamatoria supurada, queloides, y b) generales: BCG-itis, osteítis, lupus e infección diseminada (que puede ocurrir varios años después de la vacunación y que es más frecuente en personas con infección por el VIH sintomática, en inmunodeprimidos o en tratamiento con imnosupresores)1,2,9,15.

Nuevas vacunas

La TB continúa siendo un importante problema de salud pública, por lo que el interés por desarrollar nuevas vacunas ha crecido en los últimos años, y más aún cuando la vacuna BCG, cualquiera que sea su eficacia, es insuficiente para afrontar el desafío actual de la TB.

Son varios los objetivos que se plantean18:

­ La vacuna ideal debería ser eficaz no sólo en los individuos que no están infectados, sino también en los que ya lo están, es decir, los que tienen más probabilidad de enfermar de TB en el futuro.

­ No debe tener efectos secundarios y debe ser segura tras su administración a personas inmunocomprometidas.

­ Se ha de conseguir un indicador adecuado de inmunidad protectora obtenida con la vacunación.

­ Además, se debería establecer un compromiso entre las organizaciones internacionales, las agencias de fondos públicos y privados, y los fabricantes de vacunas para desarrollar protocolos para evaluar las vacunas candidatas1,3.

Basándose en estos principios existe un amplio campo en el que promover iniciativas para desarrollar, evaluar e implementar diferentes vacunas frente a la tuberculosis. Esto supone un gran reto, dado que la respuesta inmunitaria frente a la tuberculosis es compleja y no conocemos todavía un test de laboratorio que permita medir la protección de la vacuna. La exposición a antígenos del bacilo produce respuesta inmunitaria del tipo de hipersensibilidad retardada, pero no se sabe cómo se correlaciona con una respuesta inmunitaria protectora frente a la tuberculosis. Los avances en las nuevas técnicas de biología molecular, que culminaron con la determinación de la secuencia genética del M. tuberculosis3,19, han generado un nuevo y vasto repertorio de posibles candidatos a vacunas tuberculosas20. En la actualidad se están investigando diferentes campos1:

­ La utilización de antígenos micobacterianos purificados.

­ Vacunas preparadas con ADN micobacteriano, mediante la inoculación de los genes que provocan inmunidad protectora y que permite producir antígenos sin usar el agente infeccioso.

­ La vacuna BCG recombinante (resultado de transferir al BCG, mediante técnicas de ingeniería genética, la porción del ADN de M. tuberculosis responsable de inducir una respuesta inmunitaria protectora).

­ Vacunas auxotróficas (se obtienen por manipulación genética del BCG o de M. tuberculosis, consiguiendo mutantes bacilares en los que falta uno o varios elementos, como enzimas, aminoácidos, etc., esenciales para su supervivencia).

­ Vacunas con micobacterias no tuberculosas.

Estas vacunas se están ensayando en modelos animales21,22, y algunas de ellas serán pronto estudiadas en la fase I y II en humanos23. Aún es demasiado pronto para considerar su evaluación en ensayos en fase III . El pase de cualquiera de estas vacunas para realizar un estudio en fase III será económicamente muy costoso, y además debe demostrar ser eficaz en al menos dos ensayos clínicos independientes; por ello, la OMS sugiere que, en primer lugar, se ensayen en poblaciones con alto riesgo de desarrollar tuberculosis, y si demuestran eficacia posteriormente se lleve a cabo un gran estudio que incluya a un gran número de candidatos.

El calendario de vacunas

El BCG
En España esta vacuna destinada a proteger a los niños de la tuberculosis no es de administración obligatoria desde 1980. Su uso generalizado dejó de ser necesario porque la tuberculosis empezó a remitir entre la población. Sin embargo, se sigue aplicando en los niños que viven en medios sensibles a la bacteria (bacilo) de Koch así como en países en desarrollo con altas tasas de infección de tuberculosis.
En España, la enfermedad afecta a unas 40 personas por cada 100.000 habitantes. Esta vacuna se inyecta al nacer.
El resto de vacunas, año a año
Al nacer
-Hepatitis B: durante las 24 horas después del nacimiento en el caso de los bebés cuyas madres sean Ag HBs positivas, es decir, portadoras del virus de la hepatitis B. A estos bebés se les deberán inyectar otras dos vacunas: la primera, un mes después del nacimiento y la otra, a los 6 meses. Además se les realizará un seguimiento serológico entre los 7 y los 12 meses.

A los 2 meses
-Difteria, tétanos, polio (DTP), obligatorias.
-Haemophilus influenzae B (meningitis). Aunque no es obligatoria está altamente recomendada. Desde 1992, fecha en la que surgió la vacuna, el número de casos de meningitis de este tipo ha disminuido con fuerza.
-Tosferina. Altamente recomendada. Primera inyección.
-Hepatitis B. Primera inyección.
-Neumococo (Pn7v). Esta vacuna se inyecta de forma generalizada en todos los bebés de menos de 2 años. Su función es protegerlos de la infección de neumococos que podría provocarles septicemias, meningitis y otitis media aguda.

A los 6 meses
-Difteria, tétanos, tosferina, polio, Haemophilus influenzae B. Tercera inyección.
-Hepatitis B. Tercera inyección.

Entre los 12-15 meses
-Varicela, paperas, rubéola, obligatorias. Siguen sin inyectarse lo suficiente. Anteriormente un 95 % de los niños se vacunaba, frente al 87 % actual. Esta vacuna permitiría acabar con las 3 enfermedades. Primera inyección.
-Neumococos (Pn7v). Tercera inyección.

Entre los 3 y 4 años
Según la fecha de la primera inyección: varicela, paperas, rubéola. Segunda inyección.

A los 6 años
-Recordatorio: difteria, tétanos y tosferina.

Entre los 11-13 años
-Hepatitis B, si no ha sido vacunado contra esta enfermedad con anterioridad.

Entre los 13-16 años
-Recordatorio: difteria, tétanos, polio y tosferina.

Hay que tener en cuenta que…
-La vacuna contra la varicela no alcanza a todos los niños. Se recomienda aplicarla en adolescentes y mujeres embarazadas que no hayan sufrido la enfermedad.
-Todas las vacunas las puede aplicar un médico de cabecera en un centro de maternidad e infantil o en un centro de vacunación municipal o regional de forma gratuita.
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La vacuna española contra la tuberculosis sigue avanzando

La bacteria de la tuberculosis ataca principalmente a los pulmones.

La vacuna contra la tuberculosis ‘MTBVAC’, desarrollada por la Iniciativa Sudafricana Vacuna contra la tuberculosis (SATVI), la biofarmaceutica española Biofabri, la Universidad de Zaragoza y la Iniciativa Europea Vacuna contra la tuberculosis (TBVI), induce una mayor inmunidad y es igual de segura que ‘BCG’, la actual inmunización contra esta enfermedad, según un ensayo fase 1b publicado este lunes en la revista ‘The Lancet’.

El estudio, realizado en una comunidad de Sudáfrica donde la tuberculosis es endémica, mostró un perfil de seguridad en los recién nacidos vacunados con ‘MTBVAC’ similar al de ‘BCG’, que tiene una gran seguridad. También indujo una inmunidad a largo plazo de mayor magnitud que la que actual a una dosis similar.

Estos datos prometedores apoyan el avance en el desarrollo clínico de ‘MTBVAC’ a la fase 2a para la definición de dosis, que ya está en marcha, y la planificación de nuevos estudios fase 3 de eficacia en gran numero de bebes en países endémicos.

La vacuna viva atenuada ‘MTBVAC’, derivada de un aislado clínico del patógeno ‘Mycobacterium tuberculosis’ en bebes recién nacidos sudafricanos no vacunados con ‘BCG’, mostró que induce una conversion dosis dependiente del test del QuantiFERON (QFT), utilizado para la detección de la infección por tuberculosis. «Estos resultados se interpretan de forma muy prometedora, dado que representan una estimulación del sistema inmune del huésped en respuesta a ‘M. tuberculosis’ que difiere de ‘BCG'», comentan los investigadores.

«El siguiente paso es demostrar la eficacia de ‘MTBVAC’ en países endémicos de tuberculosis. Cuanto antes podamos mostrar la eficacia de ‘MTBVAC’ en los ensayos clínicos, antes podrá ayudarnos a salvar millones de vidas», ha comentado el profesor Carlos Martín, de la Universidad de Zaragoza.

Por su parte, el doctor Jelle Thole, de TBVI, ha señalado que «se necesita urgentemente una nueva vacuna contra la tuberculosis para todos los grupos de edad». «Por lo tanto, es muy alentador ver estos resultados prometedores para una nueva vacuna que ofrece la esperanza de una mejor vacuna que se pueda administrar a los bebés», ha concluido.

La nueva vacuna, que ha sido desarrollada y fabricada en España, está obtenida a partir de una cepa de ‘M. tuberculosis’ genéticamente modificada aislada de un paciente con tuberculosis. La hipótesis de partida es que ‘MTBVAC’ es una vacuna más eficaz en comparación con la actual ‘BCG’, que se elabora con una cepa de ‘M. bovis’ aislado de una vaca, mientras que la cepa usada para elaborar la vacuna ‘MTBVAC’ proviene de un patógeno humano y por tanto posee un repertorio mucho más amplio de antígenos contra la tuberculosis.

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Introducción

La tuberculosis ha aumentado en el mundo en los últimos años debido al gran incremento ocurrido en algunas regiones del continente africano y del Este europeo. Pese al empeoramiento que los datos globales muestran de la situación mundial, en la mayoría de los países del mundo, incluidos los Latinoamericanos, Sureste asiático, Pacífico occidental y los que consideramos países desarrollados, la tuberculosis ha permanecido estable o mayoritariamente ha disminuido 1. Como no podía ser de otra manera, la tuberculosis en España también ha seguido una tendencia descendente, aunque continúa con tasas de incidencia demasiado elevadas para lo que sería de esperar.

Situación actual

España es uno de los países más privilegiados del mundo en bienestar social y económico 2, aunque nuestras tasas de enfermedad tuberculosa se sitúan por encima de las de muchos países menos afortunados. Cuando la Unión Europea contaba con 15 países, los únicos que presentaban tasas superiores a 20 por 100.000 habitantes eran España y Portugal 3, y esa misma fuente situaba la tasa para España en 2003 en 28 x 100.000 habitantes para la tuberculosis pulmonar. En el excelente estudio PMIT (Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre Tuberculosis) realizado en 13 comunidades autónomas de mayo de 1996 a abril de 1997 se mostró una incidencia global de 38,51 casos por 100.000 habitantes, y en algunas comunidades se superaba la tasa de 60 x 100.000 habitantes 4. Este estudio fue un revulsivo, ya que puso en evidencia tasas más elevadas de las habitualmente publicadas y estableció con rigor comparaciones entre las distintas comunidades. Este revulsivo sirvió para profundizar en unas ocasiones y para iniciar, en otras, programas especiales que incrementasen lo que antiguamente se denominaba lucha antituberculosa. Es previsible que un nuevo PMIT realizado a partir de 2005 muestre grandes modificaciones respecto al anterior. Estas modificaciones serán muy favorables en muchos casos motivadas por los esfuerzos de los responsables de salud (el País Vasco es un buen ejemplo, ya que ha conseguido de 1999 a 2003 una reducción en sus tasas globales $ 7 % anuales 5) y menos favorables en otros casos, consecuencia a veces de la negligencia de esos responsables y otras debida a la llegada, algunas veces masiva, de población inmigrante con altísimas tasas de enfermedad (209, 194, 105 y 90, casos por 100.000 habitantes, respectivamente durante 2003 en Ecuador, Rumania, Marruecos, Colombia 6).

En este número de Anales de Pediatría se publican tres artículos muy interesantes y oportunos sobre tuberculosis en España 7-9: un estudio transversal con datos de prevalencia de infección en niños escolarizados y residentes en la Comunidad de Madrid; otro artículo sobre las estrategias para el control y la eliminación de la tuberculosis en España, elaborado por prestigiosos y muy influyentes expertos catalanes, y un documento de consenso sobre el tratamiento de la exposición y la infección tuberculosa latente, elaborado por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Los tres artículos, entre otras muchas consideraciones de enorme utilidad, hacen referencia a la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y a los inmigrantes. Ambos son conocidos factores de riesgo elevado para la enfermedad, pero quizá no tienen tanta relevancia en la tuberculosis de hoy en día en nuestro medio como algunos mensajes que, por excesivamente repetidos, hacen pensar. La infección por VIH, aun siendo un factor primordial en el incremento de la tuberculosis mundial, en especial a costa de los casos del África del Este y Meridional, no es muy determinante en la epidemiología de la tuberculosis actual en España. En nuestro medio, la prevalencia de infección por VIH entre los casos de tuberculosis en los últimos años ha sido moderada (5-19 %) y similar a la observada en otros países del sur de la Unión Europea o Estados Unidos 10. Nuestras elevadas tasas de enfermedad tuberculosa, incluso desde antes que apareciese el sida, no pueden justificarse por la epidemia de esta infección viral, si bien tuvo su pequeña influencia en ligeros repuntes durante la pasada década. Respecto a los inmigrantes, ya se ha reconocido el elevado riesgo de enfermedad en gran parte de ellos y su evidencia admite poca discusión, pero, de igual modo, hay que tener en cuenta que la mayoría de los casos de tuberculosis en España, a diferencia de lo que ocurre en otros países con desarrollo económico similar al nuestro, son autóctonos, es decir, se dan en españoles y su fuente de infección es también en su mayoría nativa. Estas apreciaciones no pretenden disminuir la importancia creciente de la inmigración como fuente de infección, ni mucho menos minusvalorar las valiosísimas recomendaciones que en los artículos acompañantes hacen al respecto. Tan sólo se pretende que la mirada no se desvíe de la realidad presente y de lo que todavía, desgraciadamente en este caso, nos hace seguir siendo diferentes de otros países occidentales. Para este editorialista al menos, otra peculiaridad que nos diferencia muy llamativamente es la consideración que en España tiene la utilización de la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG).

Vacuna del bacilo de Calmette-Guérin

En las dos últimas décadas sólo en el País Vasco se ha incluido la vacuna del BCG en el calendario vacunal oficial, aunque los pediatras asturianos también la han prescrito de manera generalizada, pese a la presión en contra de gran parte de sus autoridades sanitarias. El enfoque que desde la década de 1980 se ha dado a la vacuna BCG en artículos y conferencias elaboradas en España es, en el mejor de los casos, de neutralidad y lejanía respecto a nuestras necesidades y de un tremendo peligro para el diagnóstico. Estas argumentaciones han sido y son reforzadas por un particular rechazo proveniente de Estados Unidos no sólo motivado por su baja tasa de incidencia.

El BCG es la vacuna más utilizada hoy en día en todo el mundo y su uso ha experimentado un incremento en estas dos últimas décadas 11. Es también la vacuna más barata de todas las empleadas en nuestro país durante los últimos 15 años. El uso restringido en los países europeos con elevados recursos económicos es consecuencia de las bajas tasas de incidencia tuberculosa que en la mayoría de ellos se dan (no en España), aunque países como Francia y Finlandia, pese a sus bajas tasas de incidencia, siguen manteniendo muy elevadas coberturas vacunales (85 y 98 %, respectivamente, durante 2004) 11. Referencias equívocas o claramente erróneas a las recomendaciones o sugerencias que la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER) elaboró para que los países con baja incidencia pasaran de un programa de vacunación contra el BCG universal a uno de vacunación selectiva (grupos de riesgo) 12, han servido frecuentemente de argumento para posicionarse en contra del uso de esta vacuna en nuestro país. Es sencillo detectar la baja utilización de la vacuna BCG en casi toda España, incluso en los grupos de alto riesgo. En el artículo de Ordobás et al 7 sobre la prevalencia de la infección en Madrid se refiere que tan sólo el 1,6 % de los niños seleccionados en el muestreo inicial habían sido vacunados contra el BCG. Esta cifra insignificante pone de manifiesto que en el municipio de Madrid ni siquiera son vacunados aquellos niños pertenecientes a los grupos de alto riesgo, niños que la mayoría de detractores de la vacuna BCG no se atreverían a defender que no deberían estar vacunados. Dos brotes de tuberculosis en guarderías han sido referidos recientemente en la Eurosurveillance weekly durante 2005 13,14, uno ocurrido en Estocolmo y otro en Barcelona. Curiosamente, en la guardería de Suecia probablemente había un mayor porcentaje de niños vacunados contra el BCG que en Barcelona, y la tasa de incidencia para la población general sueca (4 x 100.000 habitantes) era muy inferior a la catalana. En Francia, la vacunación contra el BCG es obligatoria para todos los niños que acuden a guarderías salvo que exista una contraindicación explícita 15.

Imaginemos lo que sucedía a principio de la década de 1980, fecha en la que se abandonó la vacunación sistemática de los recién nacidos en casi toda España, cuando ni siquiera hoy en día se darían las condiciones definidas por la UICTER para dejar de utilizar de forma universal la vacuna BCG en muchas de nuestras comunidades autónomas (incidencia media anual de casos bacilíferos < 5/100.000 habitantes o tasa de incidencia media anual de meningitis en niños < 5 años de edad < 1/10 millones habitantes o riesgo anual medio de infección tuberculosa < 0,1 %) 12,16. Junto con una referencia errónea a la UICTER para apoyar el abandono de la vacuna BCG en España, en el debate entre vacunar y no vacunar para controlar la enfermedad, la mayoría de las veces ha prevalecido el valor diagnóstico sobre el valor terapéutico (preventivo en este caso). Al oír a los detractores de la utilización de la vacuna BCG en España se diría que, salvada la interpretación del Mantoux de la interferencia de la vacuna BCG, la mayoría de las primoinfecciones serían adecuadamente diagnosticadas y los niños tratados en su infección latente antes de que apareciese la enfermedad. La experiencia nos dice que esto no ha sido así y que pese al descenso de la tuberculosis en la población general, sigue habiendo en muchos lugares del territorio español demasiada tuberculosis infantil, demasiadas lesiones secundarias en niños que han superado una meningitis tuberculosa y, todavía peor, la posibilidad de que algún niño muera por tuberculosis. La argumentación última para oponerse a la vacuna BCG es esgrimir sus posibles efectos secundarios. Esta argumentación sería más que comprensible si partiese de personas pertenecientes a grupos antivacunas, por fortuna poco frecuentes en nuestro medio, y que no creo que sea el caso de la mayoría de los que así argumentan. Los peligros potenciales de la vacunación BCG son bien conocidos. En el País Vasco se ha producido una muerte por haber vacunado inadvertidamente a un niño con un déficit inmunitario combinado, pero aparte de errores involuntarios, la vacuna BCG es muy segura en los sujetos inmunocompetentes y los efectos secundarios importantes son infrecuentes 16.

Altet Gómez y Alcalde Megías 8 opinan en su artículo de revisión que sería muy adecuado disponer de una única política de control nacional de la tuberculosis basada en el consenso. Sin entrar en las ventajas o desventajas de los diferentes enfoques de la Salud Pública, la existencia de diversos programas antituberculosos permite, en la práctica, establecer comparaciones de enorme valor sobre la eficacia de las distintas alternativas. Estas comparaciones en ocasiones son difíciles, pero pueden aportar una enseñanza de superior calidad a la obtenida tras elucubraciones teóricas con o sin modelos matemáticos (práctica frente a teoría). Una comparación entre los casos de tuberculosis infantil ocurridos en Vizcaya y en Guipúzcoa en la década de 1980 sugirió que la elevada tasa de meningitis tuberculosa, el mayor número de ingresos hospitalarios pediátricos por tuberculosis y la mayor incidencia en suma, observada en Guipúzcoa, podría deberse a la diferente cobertura vacunal que se daba en estos dos territorios. Corregida la diferencia en cobertura vacunal, las tasas se equipararon, fundamentalmente a costa de una disminución de los casos guipuzcoanos. Los resultados del estudio PMIT 4 reflejan algo difícil de explicar de no considerar la influencia de la BCG. El lector es invitado a observar los resultados de las diferentes comunidades autónomas, a seleccionar aquellas que tengan tasas más elevadas en la población adulta y, a continuación, a ver las tasas en niños en esas mismas comunidades. Se observará que la mayor disparidad (elevadas tasas en población adulta y muy baja en la infantil) se produce en el País Vasco y en Asturias, únicas comunidades que presentan tasas por debajo de 5 x 100.000 habitantes en niños de 1 a 4 años de edad, lo que coincide con tasas elevadas de vacunación con BCG en la población infantil en los años previos.

En Suiza (tasa de incidencia < 8 x 100.000 habitantes) sólo se recomienda vacunar a los hijos de los inmigrantes procedentes de zonas de endemia elevada. En un documento divulgativo dirigido a los pediatras suizos 17, entre los ejemplos de grupos de inmigrantes a cuyos hijos deben vacunar, figuran los procedentes de Portugal. La tasa de incidencia en Portugal (45 x 100.000 habitantes en 2003 3) es similar e incluso inferior a la de algunas comunidades españolas. Si España en lugar de recibir inmigrantes fuese un país de donde se emigrase, no sería descabellado pensar que el origen español figurase en la antedicha lista suiza de alto riesgo y se recomendase vacunar a sus niños con BCG. En Guipúzcoa, desde hace más de 10 años, tan sólo hemos tenido un caso de meningitis tuberculosa en población infantil, dato muy diferente a los de otros lugares donde consideran la vacunación BCG un inconveniente para controlar la tuberculosis. Parecería lógico que en España varias comunidades tuviesen un programa de vacunación universal en el recién nacido y que en el resto se aplicase con generosidad una vacunación selectiva a grupos de riesgo. La falta de estos programas de vacunación universal o selectiva no ha originado críticas, muy al contrario, las críticas las hemos recibido los que en la pasada década hemos empleado la vacuna BCG con los resultados que pueden objetivarse.

Independientemente del interés que algunos epidemiólogos tengan en poder estimar adecuadamente el RAI (Riesgo Anual de Infección) o la mera prevalencia de la infección latente, lo de verdad importante es evitar la enfermedad y, en su defecto, evitar el curso grave de la misma. Para los preocupados en exceso por la interferencia de esta vacuna en el diagnóstico de la infección (que no es nuestro caso), es bueno recordar que existe una prueba alternativa al Mantoux cuya interferencia con el antecedente vacunal es escasa o inexistente en la práctica 18,19. Se trata de una nueva determinación in vitro basada en la producción de interferón gamma por linfocitos T del sujeto que se va a estudiar, tras su estimulación con un antígeno específico para Mycobacterium tuberculosis.

Conclusión

Todos deseamos nuevas vacunas antituberculosas y prestigiosos investigadores de nuestro país contribuyen con trabajos para tratar de obtenerlas, incluyendo entre ellos a investigadores del hospital Germans Trias i Pujol con una vacuna terapéutica. La paradoja para los que esperan el surgimiento de las nuevas vacunas enfrentados con la antigua BCG es que gran parte de estas nuevas vacunas actúan reforzando la inmunidad previamente conferida por la BCG (boosting vaccines)20. De hecho, la única vacuna antituberculosa que ha superado la fase de investigación I, es la MVA85A, una vacuna para ser empleada como refuerzo y cuyos resultados iniciales han mostrado que las concentraciones de células T producidas por los vacunados previamente con la BCG, alcanzaron niveles que superaron unas 30 veces los de los no vacunados previamente con esta antigua vacuna 21,22. Sean unas u otras las nuevas vacunas antituberculosas las que superen las fases de investigación, serán bien recibidas, ya que supondrán un efecto protector mayor que la de la BCG. Entre tanto, debemos aprovechar lo que tenemos.

Comenta en «Las vacunas infantiles no incluidas en el calendario, ¿son importantes?»

Las vacunas preparan el cuerpo para producir anticuerpos ante la presencia de un agente patógeno, por lo que es un método muy eficaz a la hora de frenar una pandemia, pero también para evitar casos aislados de enfermedad. Por ello, en España hay un calendario oficial de vacunación infantil gratuita. El primer calendario sistemático de vacunación en España se implantó en 1975, pero se ha ido modificando posteriormente.

Sin embargo, los calendarios de vacunación de las Comunidades Autónomas -que son las que tienen las competencias en materia sanitaria y financian esta fórmula de inmunoprotección de la población- presentan diferencias. Suelen ser divergencias en cuanto a las franjas de edades en las que se administran algunas dosis o en relación a algunas vacunas no incluidas en el calendario.

Vacunas incluidas en el calendario común

Los pediatras consideran que debería haber un calendario de vacunación único en todo el territorio nacional, además de incluir vacunas que ahora mismo no se financian públicamente pero que son relevantes para la salud.

Según explica el Comité Asesor de Vacunas de la AEP (CAV-AEP) en su web, “en la actualidad no hay diferencias epidemiológicas en cuanto a las enfermedades inmunoprevenibles entre las diferentes Comunidades Autónomas que justifiquen la existencia de calendarios de vacunación distintos”.

Para 2017, el calendario aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), órgano en el que se acuerdan cuestiones sanitarias entre el Gobierno central y las Comunidades Autónomas, es el siguiente:

  • Tras el nacimiento, vacuna para la hepatitis B.
  • A los 2 meses de edad, vacunas contra la poliomielitis; difteria-tétanos-pertussis (tos ferina); Haemophilus influenzae b; hepatitis B y enfermedad neumocócica.
  • A los 4 meses, vacunación frente a la poliomielitis; difteria-tétanos-pertussis; haemophilus influenzae b, hepatitis B, enfermedad neumocócica y enfermedad meningocócica C.
  • A los 11 meses, vacunas para la poliomielitis; difteria-tétanos-pertussis; Haemophilus influenzae b; hepatitis B y enfermedad neumocócica.
  • A los 12 meses, vacunas para sarampión-rubéola-parotiditis y enfermedad meningocócica C.
  • A los 15 meses, vacuna para la varicela.
  • A los 3-4 años, vacunación contra sarampión-rubéola-parotiditis y varicela.
  • A los 6 años, vacunas de la poliomielitis y difteria-tétanos-pertussis.
  • A los 12 años, vacunación frente a la enfermedad meningocócica C, la varicela y el virus del papiloma humano (VPH).
  • A los 14 años, vacuna contra difteria-tétanos-pertussis.

Últimas modificaciones del calendario de vacunación infantil

La Asociación Española de Pediatras (AEP) celebra que se estén dando pasos hacia un calendario igual para toda España, aplaudiendo los últimos cambios adoptados en el calendario de 2017:

  • Incluir de manera general la vacuna antineumocócica en el primer año de vida.
  • Dispensar la vacuna contra la varicela en 2 dosis, a los 12-15 meses y a los 3-4 años.
  • Adelantar la edad de vacunación de las chicas frente al virus del papiloma humano (VPH) a los 12 años.
  • Pautar la administración de vacunas hexavalentes -contra seis patógenos- en la fórmula 2+1 -dos dosis en los primeros seis meses de vida y una dosis de recuerdo temprana- (2, 4 y 11-12 meses).

Vacunas sin financiación pública

La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye en su actualización de medicamentos esenciales de 2017 numerosas vacunas. En el apartado de vacunas recomendadas para todos, cita las de BCG -para la tuberculosis-, difteria, hepatitis B, Hib -Haemophilus influenzae B-; neumococo, poliomielitis, rotavirus, rubéola, sarampión, tétanos, tosferina y VPH.

Así, en el calendario de vacunación infantil obligatoria en España faltarían algunas de esas que la OMS considera como recomendables para todos. De hecho, los médicos en España suelen aconsejar a los padres algunas vacunas no financiadas públicamente por considerarlas relevantes para la inmunoprotección de los niños, a sabiendas del esfuerzo económico que suponen para las familias.

Una vez que se ha reconocido de manera general la vacunación obligatoria contra las enfermedades neumocócicas (meningitis, otitis, infecciones sanguíneas, neumonía) y se ha recuperado la vacunación general contra la varicela, entre las vacunas más aconsejadas que no cuentan con financiación pública se encuentran:

  • Rotavirus: se trata de un virus que provoca gastroenteritis agudas, durante entre tres y ocho días, con síntomas como vómitos, diarrea acuosa, sequedad de la boca y la garganta, mareos y disminución de la orina. Es una de las causas más comunes de diarrea grave en recién nacidos y niños pequeños por su fácil propagación, por lo que una buena higiene, sobre todo de manos, y limpieza en general resulta indispensable, pero no es infalible para frenar su contagio. Por ello, los médicos suelen recomendar poner la vacuna contra este virus a los lactantes como una buena fórmula protectora -entre un 85 y un 98 por ciento quedan protegidos-. Su administración es oral, pero no previene los síntomas -diarreas o vómitos- provocados por otros virus o microorganismos, según explican los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos.
  • Meningococo B: el meningococo es una bacteria que provoca infecciones de mucha gravedad, que se dan con poca frecuencia, pero cuando se producen son en niños pequeños y adolescentes. Algunas de ellas son la sepsis -infección de la sangre- o la meningitis, con tasas de muerte de uno de cada diez casos. El meningococo C ya está controlado en España gracias a la vacunación sistemática y gratuita, por lo que actualmente el causante de este tipo de infecciones es el tipo B. Aunque se puede tratar con antibióticos, en ocasiones no resulta eficaz, por lo que la AEP apuesta por una vacunación general a partir de los 2 meses de edad, con posteriores dosis a los 4 y 6 meses, con un recordatorio a los 13-15 meses. De momento, esta vacuna intramuscular sólo se puede adquirir en las farmacias con receta médica y con el dinero de nuestros bolsillos o bajo financiación pública para personas inmunodeprimidas.

En cuanto a la vacuna contra la tuberculosis -vacuna del bacilo de Calmett y Guérin (BCG)-, que la OMS cita en su lista de vacunas recomendadas, los pediatras españoles explican que “no se suele aconsejar en Europa occidental la vacunación general de todos los niños, sino sólo en determinadas circunstancias individuales de riesgo elevado de contraer la enfermedad”. Por el contrario, en los países con alta prevalencia de la patología o naciones en vías de desarrollo, se administra de forma general.

La vacuna BCG fue descubierta en el año 1921 por Albert Calmette y Camile Guérin, de cuyas iniciales toma el nombre (BCG, bacilo de Calmette-Guérin). Su uso masivo comenzó en 1947, por parte de la Cruz Roja danesa. En España, la primera vacuna fue aplicada en Barcelona, en 1924, por el Dr. Sayé, y en 1927 el Instituto de Higiene Alfonso XIII amplió la vacunación al resto del país. La vacunación se suspendió en Cataluña en 1974 y a comienzos de los años 1980 en el resto de España; en el País Vasco persistió hasta 2013. La International Union Against Tuberculosis and Lung Disease publicó en 1994 los criterios para suspender la vacunación con BCG en los países de baja prevalencia de TB11.

Figura 4.
Cobertura de vacunación con BCG en el año 2016. (Fuente: OMS7)

La vacuna BCG se administra al nacer como parte del programa ampliado de inmunizaciones. Es la vacuna más ampliamente administrada en la historia. Más de 200 millones de niños reciben la vacuna cada año, una cifra que ha venido aumentando desde que se introdujo en el programa ampliado de inmunizaciones de la OMS en el año 197412.

La vacuna BCG está elaborada a partir de un bacilo vivo atenuado de M. bovis. Actualmente, las cepas más utilizadas en el mundo son BCG Pasteur 1173 P2, BCG Danish 1331, BCG Glaxo 107, BCG Tokyo 172-1, BCG Rusia-I r y BCG Brasil. La única vacuna licenciada en Europa es la BCG Danish 1331. Consiste en un liofilizado con una concentración de 1 mg/ml (2-8 millones de bacilos viables) y se administra por vía intradérmica.

La información sobre las políticas y prácticas de vacunación con BCG en todo el mundo pueden consultarse en The BCG World Atlas (http://www.bcgatlas.org/ y para Europa en el European Centre for Disease Prevention and Control (http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx).

Pautas de vacunación

Se administra según diferentes políticas, que podemos agrupar en cuatro:

  • Nacimiento: es la actual recomendación de la OMS y la más frecuente en el mundo, en especial en los países en desarrollo.
  • Infancia: era la política, por ejemplo, del Reino Unido, que vacunaba a los niños con prueba de la tuberculina negativa a la edad de 12-13 años.
  • Dosis de recuerdo: solo se aplica en algunos países (Hungría, Rusia), aunque actualmente se están realizando estudios clínicos de revacunación con BCG en los que se investiga la prevención de la infección tuberculosa en los adolescentes (NCT02075203).
  • No uso sistemático: se recomienda la vacunación solo a grupos de alto riesgo. Además, existen diferencias en cuanto a la obligatoriedad o no de su aplicación.

La vacuna BCG, a diferencia de otras vacunas, se administra estrictamente por vía intradérmica en la cara externa superior del brazo o en la cara externa del muslo. Es costumbre administrar la vacuna en el brazo izquierdo.

La dosis es de 0,1 ml en los niños mayores de 1 año; en los menores de 1 año se administra la mitad de la dosis (0,05 ml).

El lugar donde va a aplicarse la inyección debe estar limpio y seco. Si se utiliza un antiséptico (p. ej., alcohol) para limpiar la piel, hay que dejar que se evapore por completo antes de la inyección.

La vacuna BCG debe ser administrada por personal experto en la técnica intradérmica (fig. 5). Hay que utilizar una jeringa de 1 ml graduada en centésimas (1/100 ml) y equipada con una aguja de bisel corto de calibre 25-26 G. No deben utilizarse para la administración de esta vacuna inyectores a presión ni dispositivos de punción múltiple.

Figura 5.
Técnica de administración intradérmica para la vacuna BCG. Fuente: Muñiz y Arístegui13

Indicaciones de esta vacuna

No está incluida en el calendario vacunal de España como vacuna sistemática. Según la última guía publicada por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica14, se recomienda vacunar a los neonatos en caso de:

  • Viaje prolongado (>3 meses) o estancia definitiva en países con alta incidencia de TB y que tienen incluida la vacuna BCG en su calendario.
  • Exposición a madre u otro conviviente con TB multirresistente o con resistencia extendida, dado el riesgo de recidiva de la enfermedad en el seno familiar, incluso con tratamiento adecuado.
  • TB latente neonatal por cepa multirresistente o con resistencia extendida, ya que en esta situación no está demostrada la eficacia de la profilaxis y la vacuna puede prevenir las formas diseminadas de TB en los primeros años de vida.
  • Contacto íntimo y prolongado con paciente diagnosticado de TB bacilífera y mal cumplimiento terapéutico, cuando no puedan realizarse o hayan fracasado otras estrategias de prevención.

La OMS, en su últimas guías de vacunación15, recomienda vacunar a otros grupos de edad (niños mayores, adolescentes y adultos) en caso de:

  • Ausencia de vacunación previa, prueba de la tuberculina negativa y traslado a países con alta incidencia de TB o de lepra.
  • Ausencia de vacunación previa y prueba de la tuberculina negativa en personas de alto riesgo ocupacional (trabajadores sanitarios y de laboratorio, estudiantes de medicina, trabajadores de centros penitenciarios y otros con exposición ocupacional).

Cabe recordar que quienes vivan en países con alta incidencia de TB deberían recibir la vacuna BCG al nacimiento (si se descarta coinfección con VIH), o en edades posteriores en caso de prueba de la tuberculina negativa y ausencia de vacunación neonatal.

40. Tuberculosis. BCG

Actualizado en agosto de 2018

Capítulo 40 – Tuberculosis. BCG

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Administración con otras vacunas y otros productos
  9. Efectos adversos
  10. Precauciones y contraindicaciones
  11. Nuevas vacunas en investigación
  12. Observaciones
  13. Bibliografía
  14. Enlaces de interés
  15. Tablas y figuras indluidas en el capítulo:

Tabla 40.1. Eficacia estimada de la BCG frente a la tuberculosis en la edad pediátrica
Figura 40.1. Tuberculosis por comunidades autónomas en España, 2015. Tasas de incidencia
Figura 40.2. Tuberculosis en la Región Europea 2016. Tasa de incidencia estimada por 100 000 habitantes
Figura 40.3. Política de vacunación con BCG en los diferentes países

1. Puntos clave

  • La tuberculosis (TB) es uno de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, aunque la incidencia es difícil de conocer con precisión, dado que la mayoría de los casos se producen en el tercer mundo.
  • En España, ateniéndonos a los casos declarados a través del sistema EDO, las tasas de TB respiratoria en los últimos 20 años se sitúan entre 10 y 25 casos por 100 000 al año.
  • La vacuna BCG está compuesta de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis. La única vacuna disponible en España (Vacuna BCG, de Pfizer) proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guérin. Es de uso intradérmico, liofilizada a una concentración de 1 mg/ml (equivalente a 2-8 millones de bacilos viables). Única presentación de 1 ml. Está contraindicada en inmunodeprimidos.
  • La BCG se administra estrictamente por vía intradérmica en la cara externa superior del brazo (en la región superior de la inserción distal del músculo deltoides) y en la cara externa del muslo (a la altura del trocánter mayor).
  • Actualmente, esta vacuna no se incluye en ningún calendario sistemático de ninguna comunidad autónoma en España, ya que el País Vasco la retiró del calendario de vacunación rutinario en enero de 2013.
  • La vacuna ha demostrado una adecuada efectividad en la prevención de meningitis y enfermedad tuberculosa diseminada en lactantes y niños pequeños, y forma parte del calendario de vacunación de países en vías de desarrollo. No ayuda a prevenir formas pulmonares.
  • Existen numerosas líneas de investigación para conseguir vacunas más eficaces frente a la TB.
  • La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el diagnóstico rápido precoz junto al tratamiento correcto de los casos bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión, el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas. El objetivo de todos los programas es identificar y tratar las fuentes de infección para impedir la transmisión.

2. Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias. El agente etiológico más frecuente es Mycobacterium tuberculosis, bacilo aeróbico, ácido alcohol resistente, descubierto por Koch en 1882. Otras micobacterias (atípicas) producen un cuadro clínico similar y pueden ser importantes agentes etiológicos en el caso de pacientes con inmunodepresión, especialmente pacientes con infección por el VIH. La enfermedad se expresa en diferentes formas clínicas, que incluyen afectación pulmonar, del sistema nervioso, del riñón, del aparato digestivo o del hueso e incluso infección diseminada. La mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa en pediatría son de localización pulmonar, representando las formas extrapulmonares (renal, ósea, meníngea, etc.) el 15 % del total. En los niños, la enfermedad tuberculosa pulmonar se presenta en la mayoría de las ocasiones de forma oligosintomática.

3. Epidemiología de la enfermedad

La TB es una enfermedad de transmisión aérea a partir de bacilos existentes en las gotitas suspendidas en el aire y que emiten los enfermos con TB pulmonar o laríngea al toser o estornudar. El periodo de transmisibilidad es variable, mientras persistan bacilos viables en el esputo del enfermo. El periodo de incubación, desde la infección hasta la aparición de la lesión primaria (positivización tuberculínica), es de 2 a 10 semanas y, sin embargo, el tiempo entre la infección y el desarrollo de la enfermedad puede ser de meses o años. El riesgo de padecer la enfermedad es mayor en los primeros 6-12 meses siguientes a la infección, especialmente en niños de corta edad.

En España los últimos resultados publicados de la Red de Vigilancia Epidemiológica son de 2015: se declararon 4972 casos de tuberculosis de todas las localizaciones (tasa global de 10,7 casos/100 000 habitantes).

Del total de casos, 3986 fueron de tuberculosis respiratoria (tasa de incidencia de 8,6 casos/100 000 habitantes), lo que supone un descenso del 4 % en la incidencia respecto al año anterior. Esta disminución ya se venía observando desde años anteriores.

En cuanto a la meningitis tuberculosa se declararon 59 casos en 2015, que supone una tasa de 0,13 casos /100 000 habitantes; desde el año 2007 las tasas se han mantenido entre 0,2 y 0,23 casos/100 000 habitantes y a partir de 2013 se observa un notable descenso de esta forma clínica.

La tasa para tuberculosis de otras localizaciones fue de 1,99 casos/100 000 habitantes, con también una tendencia descendente en los últimos años.

En 2015, en la TB respiratoria y por grupos de edad, la mayor incidencia en hombres se da en los de edad avanzada, mientras que en mujeres el grupo de 25-34 años es el de mayor incidencia. En niños de 0 a 4 años, la incidencia es de alrededor del 6 %, de 5 a 14 años del 3 % y en adolescentes de 15 a 20 años del 5 %.

En la meningitis tuberculosa la tasa de incidencia más alta se encuentra en los menores de 5 años.

Las tasas de incidencia presentan diferencias significativas en las diferentes CC. AA., como puede observarse en la figura 40.1, oscilando entre 5,01 casos/100 000 habitantes en Castilla-La Mancha hasta 16,07/100 000 habitantes en Galicia y 16,57 casos/100 000 habitantes en Melilla.

Figura 40.1. Tuberculosis por comunidades autónomas en España, 2015. Tasas de incidencia.

Fuente: Enfermedades de Declaración obligatoria (EDO).

Dentro de los países de la Unión Europea y Área Económica Europea (UE//AEE), España presentaba en el año 2016 una tasa de incidencia de todas las localizaciones de tuberculosis ligeramente inferior a la media de la UE (10 casos por 100 000 habitantes frente a 12,3), existiendo grandes diferencias entre los distintos países (Rumanía fue el país con la incidencia más elevada, 74 casos/100 000, mientras que otros países como Portugal, Reino Unido, Italia y Finlandia presentaron tasas de 20, 9,9, 7,1 y 4,7, respectivamente). (Figura 40.2).

En los países de la Unión Europea se ha producido un descenso de la incidencia en los últimos años, con una disminución de la incidencia anual del 4,3 % desde el año 2007.

Figura 40.2. Tuberculosis en la Región Europea 2016. Tasa de incidencia estimada por 100 000 habitantes.

Fuente: ECDC. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, 2018. (Datos de 2016).

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

La vacuna BCG fue descubierta en el año 1921 por Albert Calmette y Camile Guérin, de cuyas iniciales toma el nombre (BCG = bacilo de Calmette-Guérin). Se trata de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis. La única vacuna autorizada en España (Vacuna BCG, de Pfizer), actualmente no disponible por problemas de suministro. Contiene bacilos derivados de una cepa que proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guérin. Es de uso intradérmico, liofilizada a una concentración de 1 mg/ml (equivalente a 2-8 millones de bacilos viables). Cada 1 ml de vacuna reconstituida contiene 0,75 mg de Mycobacterium bovis (BCG), Cepa Danesa 1331, viva atenuada, con 2-8 x106 UFC. Entre los excipientes presenta: Glutamato de sodio, sulfato de magnesio heptahidrato, hidrogenofosfato de potasio, ácido cítrico monohidrato, L-asparagina monohidrato, citrato de hierro y amonio, glicerol 85 %, y agua.

Presentación y reconstitución

Existe una sola presentación de un 1 ml (vacuna reconstituida), correspondiente a 10 dosis para adultos y niños mayores de 1 año (0,1 ml) o a 20 dosis para niños menores de 1 año (0,05 ml). Para la reconstitución, se debe utilizar únicamente el disolvente suministrado con la vacuna BCG. Conservar en nevera (entre +2 °C y +8 °C) con los viales dentro del embalaje para protegerlos de la luz.

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

No hay ninguna vacuna tan ampliamente utilizada ni tan polémica como la BCG. La eficacia y la efectividad de la vacunación con BCG contra la TB varía considerablemente según los estudios y las poblaciones. La mayoría de los estudios han demostrado que las vacunas de BCG producen un grado más alto de protección contra formas graves de TB, tales como meningitis y TB diseminada, que contra las formas moderadas de la enfermedad. La eficacia de la vacunación neonatal de BCG disminuye con la edad. La BCG proporciona una protección global del 50 % frente a la enfermedad tuberculosa y, en especial, previene frente a la meningitis tuberculosa y las formas diseminadas durante la edad infantil (tabla 40.1). La mayoría de las evidencias sugieren que la eficacia persiste tras 10 años de la vacunación, habiéndose descrito hasta 80 años.

Tabla 40.1. Eficacia estimada de la BCG frente a la tuberculosis en la edad pediátrica.

(*) Intervalo de confianza del 95%

Las personas vacunadas desarrollan una respuesta inmunitaria entre 8 y 14 semanas después de la vacunación, que se pone de manifiesto con la positivización de la prueba tuberculínica (PPD). La vacunación con BCG es altamente coste-efectiva contra la tuberculosis grave en niños y debería ser reservada para países con alta incidencia de tuberculosis como actitud complementaria a la quimioprofilaxis primaria y secundaria, según las indicaciones estándar.

6. Vías de administración

La BCG se administra estrictamente por vía intradérmica, habitualmente en la cara externa superior del brazo (en la región superior de la inserción distal del músculo deltoides) o en la cara externa del muslo (a la altura del trocánter mayor). El brazo debe encontrarse en un ángulo de 45° con el cuerpo. Es costumbre administrar la vacuna en el brazo izquierdo de manera sistemática.

La dosis es de 0,1 ml en niños mayores de 1 año de edad; en los menores de 1 año, la mitad de la dosis (0,05 ml). El lugar donde va a aplicarse la inyección debe estar limpio y seco. Si se utiliza un antiséptico (por ejemplo, alcohol) para limpiar la piel, hay que dejar que se evapore completamente antes de la inyección. La vacuna BCG debe administrase con una jeringa de 1 ml graduada en centésimas de ml (1/100 ml) equipada con una aguja de bisel corto de calibre 25-26 G. No deben utilizarse para la administración de esta vacuna inyectores a presión ni dispositivos de punción múltiple.

La BCG debe ser administrada por personal entrenado en la técnica intradérmica. Debe estirarse la piel entre el dedo índice y pulgar. La aguja debe estar casi paralela a la superficie de la piel e insertarse lentamente (con el bisel hacia arriba), aproximadamente 2 mm en la capa superficial de la dermis. La aguja debe ser visible a través de la epidermis durante la inserción. La inyección debe realizarse lentamente. Si la administración es correcta, aparecerá una pápula en el punto de inyección. Se recomienda no cubrir el punto de inyección para facilitar la cicatrización.

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

La conferencia de consenso realizada en España en el año 1991 recomendó abandonar la vacunación BCG. En la actualidad, ninguna comunidad de España la mantiene en el calendario sistemático, siendo el País Vasco la última en retirarla en enero de 2013.

El International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) ha sugerido una serie de criterios conforme a los cuales puede ser razonable para un país pasar de una política de vacunación sistemática con BCG a la vacunación selectiva de grupos de alto riesgo. La IUATLD recomienda que se suspenda la BCG sistemática solo si:

  • Existe un sistema de notificación eficaz y la tasa media anual de notificación de tuberculosis pulmonar bacilífera es <5 por 100.000.
  • La tasa media anual de notificación de meningitis tuberculosa en <5 años es <1 por 10 millones de habitantes en los últimos 5 años.
  • El riesgo anual de infección tuberculosa es <0,1 %.

Existe prácticamente unanimidad en considerar indicación estricta de la vacunación con BCG en:

  • Recién nacidos en zonas o grupos de riesgo con riesgo anual de infección >0,1
  • Niños PPD negativos con exposición a pacientes bacilíferos con mal cumplimiento o rechazo del tratamiento o en los que el tratamiento no consigue la negativización del esputo (bacilíferos irreductibles).
  • Niños PPD negativos que se desplacen a residir en países de alta endemia tuberculosa, en especial donde los programas de control y el acceso a un tratamiento adecuado no es posible y donde la prevalencia de TB multirresistente es alta.

Actualmente hay 153 países en los que se recomienda la vacunación universal, y en otros se recomienda solo en grupos de riesgo. (Figura 40.3).

Figura 40.3. Política de vacunación con BCG en los diferentes países.

A: País con programa universal de vacunación
B: País en el que ya no existe programa de vacunación universal
C: País con recomendación de vacuna BCG en grupos de riesgo
Fuente: The BCG World Atlas. 2.ª edición. http://www.bcgatlas.org/index.php

La OMS ha publicado, en febrero de 2018, su posicionamiento y recomendaciones de uso de la vacuna BCG. Este documento sustituye a los documentos previos, de 2004 y 2007, sobre el uso de la BCG en la prevención de la tuberculosis (TB) y amplía su ámbito, incluyendo también a la prevención de otras infecciones por micobacterias no tuberculosas, como la lepra (M. leprae) y la úlcera de Buruli (M. ulcerans).

RECOMENDACIONES DE USO:

  • Recomendada en regiones con alta incidencia de TB o elevado impacto de la lepra o de la úlcera de Buruli.
  • Los países con baja incidencia pueden seleccionar para vacunar a los recién nacidos con riesgo elevado.
  • Los países con incidencia elevada, pero en descenso, pueden valorar pasar de la vacunación universal a la vacunación de grupos seleccionados.
  • Pauta: una única dosis al nacimiento o en la primera ocasión que sea posible.
  • Coadministración segura con las demás vacunas del recién nacido o lactante.
  • No son necesarias dosis de refuerzo. La revacunación no está recomendada incluso en individuos tuberculina/IGRA negativos.

VACUNACIÓN DE POBLACIONES ESPECIALES

  • Recomendada en la edad escolar, en individuos tuberculina/IGRA negativos que llegan o van a zonas de alta incidencia.
  • Recomendada en edades posteriores si hay exposición ocupacional.
  • Gestantes: no recomendada.
  • Inmunocomprometidos: contraindicada.
  • Lactantes expuestos intraútero o a través de la lactancia materna a tratamientos inmunosupresores: contraindicada.
  • Niños con infección por VIH: contraindicada (salvo personas de cualquier edad en tratamiento con antirretrovirales, estables clínicamente, que sí podrían vacunarse).
  • Neonatos de madres con estatus del VIH desconocido, deben ser vacunados.
  • Neonatos con estatus VIH desconocido de madres VIH+, deben vacunarse si no hay indicios clínicos de infección por el VIH, independientemente de si la madre recibe tratamiento antirretroviral.
  • Neonatos con infección VIH, la vacuna debe demorarse hasta que reciba tratamiento antirretroviral y esté clínicamente estable.
  • Neonatos de madre con TB pulmonar: vacunación si está asintomático, no hay evidencia inmunológica de TB y VIH-negativo.

8. Administración con otras vacunas y otros productos

La asociación de la BCG con otras vacunas no aumenta la reactogenicidad y se desarrolla una inmunidad comparable a la que se obtiene con su aplicación aislada, siempre y cuando el lugar de aplicación sea diferente al de las otras vacunas, cosa fácil por otra parte, dado lo diferente de la técnica de aplicación de la BCG (vía intradérmica) en relación al resto de las vacunas. Puede ser administrada al mismo tiempo que las vacunas atenuadas, incluyendo vacunas combinadas contra sarampión, rubeola y paperas.Si no es así, deben separarse por, al menos, 4 semanas de intervalo.

En el caso de administración de vacunas inactivadas bacterianas, se debe evitar la administración de la vacuna BCG en los 7 días anteriores o los 10 días posteriores.

Debido al riesgo de linfadenitis regional, se recomienda no usar el mismo brazo en el que se ha aplicado la BCG para la administración de otras vacunas durante un periodo de 3 meses. No se debe administrar la vacuna a pacientes que hayan sido tratados con antibióticos en los últimos 30 días.

9. Efectos adversos

En general, esta vacunación no suele causar fiebre o malestar. Algunas semanas después de la vacunación (2-6 semanas) se desarrolla una pequeña pápula que va aumentando de tamaño y puede ulcerarse unas semanas más tarde, y además presentar engrosamiento de los nódulos linfáticos, cervicales o axilares (adenopatía satélite). La pápula persiste durante 2-3 meses y deja una cicatriz permanente. Esta reacción no requiere tratamiento. Esta lesión cura espontáneamente con formación de una pequeña costra.

La reactogenicidad de la vacuna BCG depende en gran medida de la cepa vacunal que se utilice y de la técnica de administración empleada. Con una cepa y una técnica adecuadas, además de una correcta selección de susceptibles, la seguridad está ampliamente demostrada después de más de tres mil millones de dosis administradas desde 1921.

La complicación de carácter leve/moderado más frecuente es la presencia de una adenopatía regional ipsilateral, con o sin supuración (adenitis supurativa en el 4 % de recién nacidos y 0,3 % en niños mayores). Las reacciones locales en el punto de inoculación de mayor importancia, como úlceras y abscesos, son fundamentalmente causadas por una técnica no adecuada en cuanto a condiciones asépticas o, más frecuentemente, debido a la inyección no estrictamente intradérmica (subcutánea o intramuscular) o por la vacunación de individuos previamente infectados.

10. Precauciones y contraindicaciones

Contraindicaciones de la vacuna BCG

La vacuna BCG no debe administrarse en los siguientes casos:

  • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Casos en los que la respuesta inmune esté disminuida por la acción de ciertos medicamentos (corticoesteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos) o la radiación. En pacientes con infección por VIH, incluyendo niños nacidos de madres seropositivas. En estos pacientes se potencia el efecto de la vacuna BCG, siendo posible una infección generalizada. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, en áreas donde el riesgo de contraer tuberculosis y VIH es alto, la vacunación con BCG de individuos VIH-positivos asintomáticos puede ser conveniente.
  • Personas con PPD positiva o enfermedad tuberculosa.
  • Aunque el embarazo no constituye una contraindicación estricta, se debe valorar individualmente el riesgo de infección, especialmente en el primer trimestre. Si es posible debe posponerse la vacunación hasta después del parto.
  • Hipersensibilidad grave a la BCG o a cualquiera de sus componentes.
  • Si no se ha realizado previamente la prueba de la tuberculina (salvo los recién nacidos) o si ésta ha dado positiva.
  • Pacientes quemados.
  • Niños con malnutrición del tipo kwashiorkor.
  • Tuberculosis, o cualquier otra enfermedad infecciosa activa o durante su convalecencia.
  • Recién nacidos prematuros de menos de 2,5 kg de peso.
  • Angiopatías o hemopatías graves.
  • Procesos oncológicos (ej.: linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin u otros tumores del sistema retículo-endotelial).
  • Pacientes que están recibiendo tratamiento antituberculoso.

La vacunación debe posponerse en personas con fiebre, o en caso de patologías cutáneas generalizadas. Aunque el eccema no es una contraindicación, la zona de inyección debe estar libre de lesiones.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO

Se debe realizar una prueba de la tuberculina previa a la vacunación con BCG (salvo en recién nacidos). Las personas identificadas como positivas a la prueba de la tuberculina no deben vacunarse, ya que la administración de la vacuna les podría provocar una reacción local grave.

Aunque las reacciones anafilácticas son raras, durante la vacunación se debe contar con las medidas necesarias para su manejo y tratamiento. Siempre que sea posible, deberá observarse al paciente en cuanto a síntomas de reacción alérgica hasta 15-30 minutos después de haber recibido la vacuna.

La inyección profunda incrementa el riesgo de linfadenitis y de formación de abscesos.

En caso de sobredosis, sobre todo en niños pequeños, puede presentarse una linfadenitis supurativa benigna que se cura de forma lenta y espontánea. En casos excepcionales puede desarrollarse una infección generalizada por la vacuna BCG.

11. Nuevas vacunas en investigación

  • Vacunas de subunidades: utilizando antígenos seleccionados por la respuesta en personas enfermas o antígenos recombinantes.
  • Vacunas utilizando otros virus: virus de la vacuna de la varicela modificado por inserción de Ag85A.
  • Vacunas vivas:
  • BCG recombinante, sobre-expresando Ag85B.
  • BCG recombinante: introduciendo una región (RD1) del M. tuberculosis ausente en la BCG.
  • BCG recombinante: introduciendo un gen de L. monocytogenes para mejorar la inmunidad celular.
  • M. tuberculosis atenuado: mutación atenuada por la eliminación del gen regulador de los genes que determinan la virulencia.

12. Observaciones

La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el diagnóstico rápido precoz junto al tratamiento correcto de los casos bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión, el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas. El objetivo, por tanto, de todos los programas es identificar y tratar las fuentes de infección para impedir la transmisión.

La vacunación de contactos no está indicada, salvo en niños PPD negativos con exposición a pacientes bacilíferos irreductibles (ver indicaciones).

La actual vacuna BCG es relativamente eficaz y es la vacuna más utilizada en el mundo en la actualidad, pero es insuficiente para afrontar el control mundial de la TB, por lo que el camino de la investigación se ha orientado fundamentalmente a mejorar la vacuna existente y a identificar nuevas vacunas más eficaces y seguras.

13. Bibliografía

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  2. Donald PR, Marais BJ, Barry CE. Age and the epidemiology and pathogenesis of tuberculosis. Lancet 2010;375:1852-4.
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  5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Año 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26. Disponible en:
  6. Instituto de salud Carlos III. Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual año 2015. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnic…
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  8. Principi N, Esposito S. The present and future of tuberculosis vaccinations. Tuberculosis. 2015;95:6-13.
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  10. The BCG World Atlas. 2.ª edición. Disponible en: http://www.bcgatlas.org/
  11. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
  12. World Health Organization. BCG vaccines: WHO position paper – February 2018. Wkly Epidemiol Rec. 2018 Feb 23;93(8):73-96. Disponible en: http://www.who.int/wer/2018/wer9308/en/

14. Enlaces de Interés

La vacuna española contra la tuberculosis ofrece resultados esperanzadores

La vacuna española candidata contra la tuberculosis, Mtbvac, que desarrollan la biofarmacéutica española Biofabri en la que trabaja el grupo de investigación del Ciberes de la Universidad de Zaragoza liderado por Carlos Martín, ha obtenido nuevos resultados esperanzadores para el control de la tuberculosis, al ser capaz de inducir respuestas inmunes robustas y duraderas.

El ensayo de esta vacuna en 36 recién nacidos en una zona endémica de Sudáfrica, que comenzó a finales del 2015, revela que la Mtbvac es capaz de estimular mejor el sistema inmunológico que la actual vacuna BCG (Bacille Calmette-Guérin), tal como publica la revista científica The Lancet Respiratory Medicine.

Así lo han manifestado la Iniciativa Sudafricana Vacuna contra la tuberculosis (Satvi), la biofarmacéutica española Biofabri, la Universidad de Zaragoza y la Iniciativa Europea Vacuna contra la tuberculosis (TBVI), tras anunciar los nuevos resultados prometedores de seguridad e inmunidad en bebés sudafricanos inmunizados con la vacuna viva atenuada Mtbvac, derivada de un aislado clínico de Mycobacterium tuberculosis no vacunados con la actual vacuna BCG.

El ensayo de esta vacuna en 36 recién nacidos en una zona endémica de Sudáfrica revela que la Mtbvac es capaz de estimular mejor el sistema inmunológico que la actual vacuna BCG

Para el catedrático aragonés Carlos Martín, coordinador principal del grupo de investigación Genética de Micobacterias de la Universidad de Zaragoza, perteneciente al Ciber de enfermedades respiratorias del Instituto de Salud Carlos III e investigador principal del Proyecto Vacuna Tuberculosis, estos resultados avalan el trabajo de su equipo durante más de dos décadas.

»Pensamos que la vacuna construida en nuestra Universidad de Zaragoza, con Biofabri como socio industrial para su desarrollo industrial y clínico, va a proteger mejor contra las formas respiratorias de la enfermedad que la actual vacuna BCG, porque contiene más de 400 antígenos ausentes en BCG que son reconocidos por el sistema inmunitario y que serían esenciales para esa mejor protección contra las formas respiratorias de la tuberculosis», ha afirmado Carlos Martín, junto a Jesús Gonzalo, Nacho Aguiló y Dessislava Marinova, miembros del Ciberes de su grupo de investigación y coautores del actual artículo científico.

Ha añadido, que »el siguiente paso es demostrar la eficacia de Mtbvac en países endémicos de tuberculosis. Cuanto antes podamos mostrar la eficacia de Mtbvac en los ensayos clínicos, antes Mtbvac podrá ayudarnos a salvar millones de vidas».

La vacunación con Mtbvac indujo una inmunidad a largo plazo, de mayor magnitud que la que induce BCG a una dosis similar

Por su parte, Esteban Rodríguez, director general de Biofabri, ha destacado que estos resultados respaldan »el compromiso adquirido por su empresa en 2008 de poner a disposición la vacuna Mtbvac en todo el mundo a un precio asequible. Este compromiso aumenta la participación de Biofabri en la lucha contra la tuberculosis, especialmente en los países de bajos ingresos».

De hecho, el estudio Fase 1b, realizado en una comunidad de Sudáfrica donde la tuberculosis es endémica, mostró un perfil de seguridad en los recién nacidos vacunados con Mtbvac similar al de la actual vacuna contra la tuberculosis BCG, que ha mostrado una gran seguridad tras casi 100 años de uso.

La vacunación con Mtbvac indujo una inmunidad a largo plazo, de mayor magnitud que la que induce BCG a una dosis similar. Estos datos prometedores apoyan el avance en el desarrollo clínico de Mtbvac a la Fase, hoy en marcha 2a para la definición de dosis y la planificación de nuevos estudios Fase 3, de eficacia en gran número de bebes en países endémicos.

El estudio Fase 1b mostró un perfil de seguridad en los recién nacidos vacunados con Mtbvac similar al de la actual vacuna contra la tuberculosis BCG

Para el profesor Mark Hatherill, director de la Iniciativa Sudafricana Vacuna contra la Tuberculosis (Satvi), »estos resultados emocionantes constituyen un paso importante hacia una vacuna contra la TB más efectiva y apoyan los planes para un ensayo mucho más amplio para definir mejor la seguridad y eficacia de Mtbvac en bebés que viven en países endémicos con tuberculosis».

Asimismo, el profesor Tom Scriba, subdirector de Immunología de Satvi, ha recalcado que »los resultados alentadores de este ensayo muestran que Mtbvac es capaz de inducir respuestas inmunes robustas y duraderas y activan la siguiente etapa de evaluación de la eficacia de esta nueva vacuna».

A este respecto, el doctor Jelle Thole, de TBVI, ha señalado que »se necesita urgentemente una nueva vacuna contra la tuberculosis para todos los grupos de edad. Por lo tanto, es muy alentador ver estos resultados prometedores para una nueva vacuna que ofrece la esperanza de una mejor vacuna que se pueda administrar a los bebés».

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Una nueva vacuna contra la tuberculosis da el primer salto eficaz en un siglo y está llamada a ser la estrella del congreso sobre la enfermedad que comienza este miércoles en La Haya (Holanda). El fármaco ha terminado su fase II, es decir, se ha comprobado su seguridad y su eficacia en un grupo de voluntarios y, de acuerdo con los resultados publicados en la revista New England Journal of Medicine, su efectividad es el 54% en adultos previamente expuestos a la bacteria. Se trata de la población más afectada por la enfermedad y en la que peor funciona la antigua profilaxis.

La vacuna BCG, de 1921, basada en el bacilo Calmette-Guérin, sigue siendo la única disponible casi un siglo después. En términos generales, proporciona una protección del 30%, aunque es más eficaz en recién nacidos. La tasa es tan baja que muchos países, como EE UU, ni la recomiendan. Porque tampoco es un país con gran incidencia de esta enfermedad.

“Podría ayudar a salvar la mitad de los 1,8 millones de muertes anuales y evitar cientos de miles de enfermos”, ha dicho este martes en La Haya Marie-Ange Demoitie, investigadora del laboratorio GSK, que junto a IAVI (Iniciativa Internacional para el Acceso a Vacunas) ensayan el prototipo. El fármaco M72 es el primer desarrollo en este campo que está cerca de llegar al paciente desde 1921.

De las tres grandes infecciones del mundo, sida, malaria y tuberculosis, esta última es la más frecuente con diferencia y su reducción apenas progresa porque permanece latente muchos años y la bacteria desarrolla cada vez cepas más resistentes a los medicamentos actuales. Se dan unos 10 millones de casos al año y afecta a todos los continentes. “Es un desastre que mata a más de 4.500 personas al día”, ha dicho este martes el holandés Thomas Ottenhoff, copresidente de la jornada sobre Ciencia de la Tuberculosis que antecede al congreso propiamente dicho.

Según ha explicado Demoitie, la vacuna se está ensayando en Zambia, Kenia y Sudáfrica, en 3.200 personas sin VIH en un ensayo a doble ciego (la mitad recibe placebo y ni siquiera sus médicos saben quién está tomando el fármaco verdadero). Al ensayo le falta la fase III, la prueba a gran escala.

Más pruebas

Además, como ha dicho la investigadora, se está ensayando “en la población de más riesgo, o sea, en las personas más expuestas que no estaban protegidas por la vacuna anterior”. Mark Hatherill, de la Iniciativa Sudafricana para una Vacuna de la Tuberculosis, ha señalado, además, que habrá que probarla “en otros grupos y otros lugares. También en personas no infectadas”.

Es posible, también, que la vacuna que finalmente llegue al mercado no sea exactamente esta, sino una versión mejorada. Por ejemplo, habrá que asegurar que la respuesta que provoca se mantiene en el tiempo, ha apuntado Hatherill, y que idealmente se administre de una sola vez.

Europa registró en 2016 unos 60.000 casos de tuberculosis. Son pocos para los 10 millones anuales en el mundo, pero es donde tiene una mejor perspectiva, con reducciones del 4,6% interanual esta década, pero que no le bastarán para llegar al objetivo de la erradicación en 2030, advierte el Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC).

Holanda es un ejemplo de cómo evoluciona la situación. En los años veinte del siglo pasado el sindicato de trabajadores de los talleres de diamantes abrió el sanatorio para tuberculosis de Zonnenstraal, un imponente complejo modernista que ofrecía la medicina de la época: aire puro, sol y alimentación sana a la espera de que el paciente se recuperara solo. El país tenía unos 30.000 casos al año. Aquel sanatorio cerró en los cincuenta. Pero, ahora, el Ministerio de Sanidad holandés construye el centro de Beatrixoord, cerca de Groningen.

El país apenas registra 1.000 casos de tuberculosis al año (España está por encima de las 4.000), pero extremadamente resistentes. La mayoría de los ingresados en Beatrixoord son extranjeros. En Europa representan el 30%. Pero no llegan enfermos, advierten médicos del centro. Son personas que en la infancia se vieron expuestas a la bacteria y en la etapa adulta desarrollan la infección por las condiciones en el país de acogida o las penurias del viaje.

Esto último es clave. En muchos países, la población está en contacto con la bacteria de la tuberculosis, pero eso no quiere decir que actúe, sino que permanece latente hasta que condiciones externas como la edad, problemas inmunológicos, nutricionales, estrés, la hacen aflorar. Se calcula que aproximadamente un tercio de la población está en esa situación.

Las vacunas que se están ensayando se dirigen, por eso, a personas que estuvieron expuestas a la bacteria en su infancia pero que tienen riesgo de desarrollar la infección después. La M72 es una de ellas, y es novedosa porque se trata de un preparado al que se han introducido genes de la cubierta de la tuberculosis y un adyuvante para que la respuesta inmunitaria sea más potente.

Sudáfrica ensaya también nuevas formas de uso de la veterana BCG, también en población que ya ha estado expuesta a la bacteria, como una especie de recordatorio inmunitario que se repite en el tiempo. A las dudas sobre la eficacia cuando la vacuna llegue a la vida real, Lucica Ditiu, directora ejecutiva de la alianza Stop Tuberculosis, y entusiasta representante de los pacientes, añade otro problema: “La tuberculosis nunca ha sido una prioridad”. “No puede ser que cuando la crisis del ébola hubiera una vacuna al año y medio y nosotros llevemos un siglo esperando una nueva”, ha dicho. “Hemos oído la gran esperanza que representa, ahora nos falta que se lleve a la realidad”.

Según los cálculos de Ditiu, para mejorar la atención de las personas con tuberculosis de todo el mundo harían falta 2.200 millones de dólares (unos 1.900 millones de euros), pero solo se dispone de la tercera parte (unos 700 millones). “Muchos de los jefes de Gobierno que estuvieron en la reunión de alto nivel de la ONU sobre tuberculosis en septiembre firmaron sus compromisos sin saber lo que hacían. Habrían firmado igual que en 2023 iban a volar”, añade la activista.

Sea la M72 definitiva o no, “estamos en un momento de cambio el escenario”, afirma Ann Ginsberg, de IAVI. Ditiu remacha: “Sería un desastre que perdiéramos esta oportunidad”.

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